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简化危险分层 分层 低危 中危 高危 分层 项目 （1）高血压1级且无其他危险因素 （1）高血压2级或 （2）高血压1级伴危险因素1-2个 （1）高血压3级或 （2）高血压1或2级伴危险因素≥3个或 （3）靶器官损害或 （4）临床疾患 * Company Logo 初诊高血压患者的管理 初诊 随访 判断是否有靶器官损害 血压及有关的症状和体征 判断是否有继发性高血压的可能 治疗的副作用 是否要治疗其他心血管危险因素 影响生活的方式改变和药物治疗依从性的障碍 给予生活方式知道和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭自我血压监测 登记并加入高血压管理 高血压长期随访的分级管理 根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理，随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。 高血压分层分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始 可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始 立即开始药物治疗 血压未达标随访 3周一次 2周一次 1周一次 常规随访血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI、腰围 2年一次 1年一次 6月一次 血生化 4年一次 2年一次 1年一次 转诊 必要时 必要时 必要时 注意事项 根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主，有条件的特别是中青年人群可用网络随访。 高血压分级随访管理内容 管理对象 血压已达标患者 （＜140/90mmHg） 血压未达标患者 （≥140/90mmHg） 非药物治疗 长期坚持 强化生活方式干预并长期坚持 随访频率 3月1次 2-4周1次 药物治疗 维持药物治疗 保持血压达标 ①在一种药小剂量基础上，增加剂量至常规治疗目标量； ②在一种药的基础上，增加另外一种降压药； ③开始两种要联合治疗，或开始用复方制剂 随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床情况处理等 高血压患者的健康教育 正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患者 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压， 高血压是可以预防的 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压。 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。 高血压的危险因素及综合管理 非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。 高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用。 高血压自我管理的技能 高血压社区管理及全科新模式 唐 海 沁 * Company Logo 专家如何下基层 全科发展蓝图 2011年国务院文件 2020年全科医生30万 必威体育精装版动态 推进公立医院医师到基层执业或开设工作室试点 在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。 高血压基层带教模式 高血压管理与基层全科医生培训结合。 制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提高基层医生高血压管理能力。 切实可行，可操作和复制，便于推广。 专家下基层新模式 国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是带教帮扶不是简单看病，形式探索中。 大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。 专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。 * Company Logo 高血压社区管理 如何提高我国高血压防治水平 政府主导，专家参与，社区实施。 专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南推广普及活动。 政府推行全科医生制度，制定相关配套政策，加大落实力度。 如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积极性值得探索。 基层是高血压防治主战场 多年高血压防治经验得出：基层是高血压防治主战场，基层医生是高血压防治主力军！ 大医院专家如何帮助基层高血压防治？ 提高基层医生高血压管理能力 制定高血压基层管理指南和相关手册。 根据不同对象，各种形式的高血压管理知识