直肠癌术后护理查房.pptVIP

个案式护理查房11床 李满荣直肠癌术后复发、肺转移IV期 患者2014年行直肠癌手术，今年5月因“下腹胀痛不适”到医院就诊，考虑肠梗阻，对症处理后症状缓解。 6.7出现阵发性腹痛，有腹泻，10余次/天，未予以特殊处理。 6.8晚间腹痛加重 6.9门诊拟“直肠癌术后复发伴肺转移”将患者收入院，病程中患者饮食睡眠差。 入院评估 T37.8℃ P85次/分 R20次/分， BP90/60mmHg 身高150cm 体重40kg 6.9患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞痛，发热，最高T38.7℃， 有恶心、呕吐，肛门排出少量水样便。 6.10患者肛门停止排气，全腹有压痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻，医嘱下一级护理，病重，禁食 胃肠减压，肛管置入辅助排便排气，加强补液支持、抗炎治疗。 6.10 ADL30分 Braden14分 6.14患者腹痛较前缓解，无腹胀，肛管自行脱出，肛门有排便、排气，无恶心呕吐 主要检查及阳性体征 血常规 白细胞1.59*109/L 中性粒细胞1.2*109/L 血红蛋白87g/L 血小板98*109/L 生化 白蛋白36.9g/L 主要检查及阳性体征 立位腹部平片示 左腹部可见弓形扩张肠圈，可见散在小液平，提示肠梗阻。 CT示 直肠癌术后，吻合口上方团状灶，考虑复发可能伴不全性肠梗阻可能 饮食 禁食 心理状态 紧张、焦虑，积极配合医护人员治疗 治疗 胃肠减压，肛管置入排气排便 营养治疗：果糖、平衡液能量合剂、氨基酸、脂肪乳 消炎：左氧、地塞米松 抑制腺体分泌：奥曲肽 液体石蜡鼻饲 现有的护理问题及措施 腹痛 与肠蠕动增强有关 预期目标：疼痛缓解 护理措施 （1）评估病人疼痛的性质程度 （2）关心体贴病人，并耐心向病人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和治疗方法。 （3）禁饮食，如病情好转，梗阻缓解后12小时可试进食少量流质，但忌甜食喝牛奶，以免胀气 （4）遵医嘱给予解痉止痛剂 （5）遵医嘱使用抗生素，控制感染 （6）观察病人腹痛情况、生命体征及腹部体征，凡出现绞窄性肠梗阻临床表现的，应及时通知医生，准备手术治疗。 效果评价：腹痛腹胀缓解 体温过高 与腹腔炎症及白细胞下降有关 预期目标 体温在正常范围 护理措施 （1）观察病人体温变化，每4小时测量体温或根据病情变化随时监测，并做好记录。 （2）给予物理降温 （3）遵医嘱给予静脉补充水分，必要时给予消炎药。 （4）严密观察病人的生命体征及病情 效果评价：体温恢复正常 营养失调 与禁食、肿瘤的消耗有关 预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，体重增加 护理措施 （1）禁食期间遵医嘱静脉补充水分和营养，继续保持有效的胃肠减压。 （2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管。拔管后当日给少量饮水，第二天给予流质饮食，第五日给予半流质。 （3）饮食宜营养丰富、易于消化，禁生硬刺激性食物。 效果评价 机体营养未改善 体液不足 与摄入减少（禁食）丢失过多（发热、呕吐、胃肠减压） 预期目标 体液不足得到及时纠正 护理措施 （1）遵医嘱给予静脉补液 （2）记录24小时出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量等。 （4）严密观察病情及体液平衡情况 （5）遵医嘱给予止吐药。 预期目标 维持正常体液平衡 （3）保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全 （4）减少白天的睡眠时间和次数 活动无耐力 与血象的改变、病情有关 预期目标 病人能耐受一般活动，活动能力达到或接近正常水平 护理措施 （1）评估病人生活水平，红细胞和血红蛋白的计数 （2）向病人解释取得谅解，与病人共同制定日常活动计划 （3）病情好转后逐步增加活动量 （4）静脉补充营养 效果评价 病人进行适量活动时无不适 知识缺乏 缺乏有关的护理知识 预期目标 病人能说出需要注意的问题 护理措施 （1）主动向病人讲解治疗期间可能出现的情况，让病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗 （2）以多种形式向患者讲解疾病的相关知识 （3）做好健康宣教，鼓励病人及家属提出有关问题，耐心给予解释和说明 （4）注意肛门是否排气，若常蠕动恢复正常可拔出胃管、肛管，给流质饮食 （5）鼓励病人多翻身，以利肠功能恢复，须注意妥善固定导管。 效果评价 病人及家属了解导管的固定和注意事项 自理能力缺陷 与禁食、病情进展引起的乏力有关 预期目标： 加强基础护理和生活护理 将呼叫器放在患者伸手可及之处 经常巡视病人，以满足患者所需 效果评价； 腹泻 与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关 预期目标 病人排便次数减少，大便形成恢复正常 护理措施 （1）评估并记录大便的次数，性状，颜色，量，气味及有无脱水 （2）卧床休息避免紧张 （3）保持肛门清洁干燥 效果