感染性心内膜炎病例讨论.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * PVE，等待血培养结果或血培养阴性 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素联合庆大霉素和利福平 万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴，利福平300~600 mg、1次/12 h口服或静滴 在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 氟氯西林 2 g、1次/4~6 h静滴 4 如体质量＞85 kg，采用1次/4 h方案 金葡菌（NVE，甲氧西林敏感） * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 万古霉素 1 g、1次/12 h静滴 4 根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 4 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 氟氯西林联合利福平和庆大霉素 氟氯西林2 g、1次/4~6 h静滴，利福平300~600 mg，1次/12 h口服，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴 6 如体质量＞85 kg，采用1次/4 h方案 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 PVE，甲氧西林、利福平敏感 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 万古霉素 1 g，1次/12 h静滴 6 根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性症状或体征，继续完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2 mg/L）或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 达托霉素 6 mg/kg、1次/24 h静滴 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48 h 联合利福平 300~600 mg、 1次/12 h口服 6 如肌酐清除率＜30 ml/min，采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性的症状或体征，继续完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC≤1 mg/L） * 真菌性心内膜炎 念珠菌属、曲霉属多见 需要特殊培养 相对疗程长，预后差，易复发 * 念珠菌心内膜炎 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶 疗程应6~10周左右，降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。 * 曲霉菌心内膜炎 首选伏立康唑，疗程4周以上 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化 急诊 I B * 外科适应症 急诊手术：指24 h内的外科手术 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 局灶性不易控制的感染 亚急诊 I B 持续发热或血培养阳性大于7~10 d 亚急诊 I B 抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件 亚急诊 I B 赘生物大于10 mm伴其它高危因素 亚急诊 I C 孤立性赘生物大于15 mm 亚急诊 IIb C * 外科适应症 亚急诊手术：数天之内的外科手术 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜重度反流，无心力衰竭 择期 IIa B 真菌或多重耐药菌感染 亚急诊/择期 I B * 外科适应症 择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术 与是否出现晚期并发症有关 感染再发 复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内 再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后 心衰 外科换瓣手术 死亡 * IE出院转归 抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程） 耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等 静脉吸毒者多重微生物感染 培养阴性行经验性抗感染治疗 感染沿瓣周进展 人工瓣膜感染性心内膜炎 持续出现感染转移灶（脓肿） 常规抗感染方案抵抗 瓣膜培养阳性 * IE出院转归—增加复发的因素 置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端 致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌 感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统 TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石 胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶 * 心脏置入电子装置IE