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护理文书常见问题及应对措施 PICU 刘莉娜 主要内容 护理文书的概念及意义 护理文书书写存在的常见问题 常见问题原因分析 护理文书书写改进方法与措施 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 概念 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 意义 护理文书常见问题 体温单 点不圆、线不直、连线错误 绘制失真或遗漏 项目漏填、记录不准确 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填 基础知识掌握不够 医嘱单 临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？ 例如：曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用× ×药。 医嘱单 执行无效医嘱 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱单 执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医嘱时间跨度大 医嘱单 医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 医嘱单 临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱 入院评估单 项目多容易出现漏项 评估单与护理记录不相吻合 入院后主要护理措施未写饮食 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录 压疮评估单 评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本 评估时机未写“再评估” 评分≤20分有评分无措施 与病人实际情况不符 活 动 能 力 活 动 度 护理记录单 眉栏页码漏填 小结、总结未画线或徒手画线 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字 “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重”改成“病危” “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” 随意缩减字，如“静推”、“神清” 字迹潦草，无法辨认，不知所云 护理记录单 主观臆断、造假 未测生命体征而有数据记载 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进行书写 护理记录单 对主观、客观的判断易混淆 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音” “术中顺利，安返病房” “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍凹陷” 客观性资料 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 客观性病例资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 主观性资料 主观资料是护理对象对自己健康问题的体验和认识，是一种主观感觉。 主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论，即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。 护理记录单 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价 重治疗轻护理记录且回忆性记录 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间 体位的记录时有时无 记录时间与病情变化时间不区分 护理记录单 护理记录泛化，无专科特点 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值的东西 如有出血倾向病人未关注穿刺