湖南省医院感染管理督查考评细则.pptVIP

医院感染管理的组织体系（2分） 1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；（0.5分） 2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；（0.5分） 医院感染管理的组织体系（2分 3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；（0.5分） 4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（0.5分） 医院感染管理部门设置和人员配备（共4分） 1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（1分） 医院感染管理部门设置和人员配备（共4分) 2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职感控医师。（1分）? 医院感染管理部门设置和人员配备（共4分) 3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。（1分） 4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。（1分） 医院感染管理的规章制度（共1分） 1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。（0.5分） 医院感染管理的规章制度（共1分） 2、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。（0.5分） 医院感染管理对医院布局和流程的要求（共1分) 1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。（0.5分） 2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。（0.5分 医院感染防控知识的培训与教育（共4分） 1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；（1分） 2、培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；（1分） 3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；（1分） 4、医务人员知晓本年度培训内容。（1分） 医院感染病例监测（共8分） 1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；（1分） 2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%；（1分） 3、落实《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；（1分） 4、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；（1分） 医院感染病例监测（共8分） 5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；（1分） 6、医院感染病例细菌培养送检率50%；（1分） 7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分） 8、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总结。（1分） 消毒灭菌管理（共4分） 1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；（1分） 2、正确配制、使用消毒剂；（1分） 消毒灭菌管理（共4分） 3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜