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护理程序与整体护理 周建伟 主要内容 护理程序的概念 程序（process）是事物指向一定目标所进行的一系列活动。 护理程序（nursing process）是护士为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序；是一种科学的确认问题和解决问题的方法；是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 护理程序的步骤 评估 评估（assessment）是指有目的、有计划、系统地收集资料和分析整理资料。 评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。 评估是护理程序的开始，贯穿于整个护理过程，是高质量的个体化护理的基础。为确定全面的护理诊断、准确的护理目标、实施有效的护理打下基础。 资料内容 （1）一般资料 （2）现在健康状况 （3）既往健康状况 （4）家族史 （5）护理体检的检查结果。 （6）新近进行的实验室及其他检查的结果。 （7）目前的治疗用药情况。 （8）心理状况 （9）社会情况 （10）近期生活中的应激事件 责任护士 “十知道”：床位、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理问题。 资料收集方法 ①交谈 与患者的语言交流获得资料的方法。 目的：获得有关病人的资料和信息；有助于建立良好的护患关系；也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。 ②护理体检 应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 按顺序：是从头到脚式；按系统顺序。 ③ 查阅 包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。 资料整理 按Maslow的需要层次分类 生理需要：如饮食，排泄，空气，水、睡眠等。 安全需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等。 爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单。 自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。 自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等。 资料整理 按Gordon的11个功能性健康型态分类： 健康感知——健康管理型态：如健康知识、健康行为等。 营养——代谢型态：如饮食种类、营养状态等。 排泄型态：排便、排尿情况等。 活动——运动型态：如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。 睡眠——休息型态：如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。 认知——感知型态：如个人的舒适感，对健康的认识等。 自我认识——自我概念型态：如自我形象等。 角色——关系型态：对自己所扮演角色的认识，家庭关系、同事关系等。 性——生殖型态：月经，婚姻状态，生育，性功能等 应对——应激耐受型态：对生活事件的反应，应对方式等。 价值——信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。 将资料分类发现有无遗漏，也有助于更快地找到护理诊断。 分析与记录 资料的分析 对分类后的资料进行分析，剔除对患者健康无意义或无关的部分。 资料的记录要求 ①所记录的资料要客观，不要带有自己主观判断和结论。 ②记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等”，应具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两” ③资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字。 护理诊断 护理诊断（nursing? diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 护理诊断的类型 现存的护理诊断：护理对象目前存在健康问题或反应。 潜在的护理诊断：护理对象目前尚未发生健康问题，但已经存在发生的危险因素。 医护合作性问题：需要医生和护士合作共同解决的问题，多由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。 护理诊断的陈述方式 护理诊断的要素有健康问题（problem），症状或体征（symptoms or signs），原因（etiology）三个方面， 陈述方式主要有以下三种： （1）三部分陈述 P、E、S三个部分。 例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3 kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。 三部分陈述多用于现存的护理诊断。 （2）二部分陈述 即PE公式 例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）。 二部分陈述多用于“有……危险”的护理诊断， （3）一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。 护理诊断的注意事项 （1）P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。 （2）相关因素这部分的陈述，应使用“与……有关”的方式。 （3）一个护理诊断只针对一个健康问题。 （3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素。 （4）“知识缺乏” 其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识。” （5）应避免使临床表