急性胆管炎疑难病例讨论.pptVIP

疑难病例讨论 2016-04-30 卢淘 护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要能正确评估手术存在风险，潜在的风险及术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的患者及家属沟通，既能让患者了解病情理解手术风险又能让其不过分紧张，很好的配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和化验的结果，及时发现潜在的问题。确保病人的安全。 患者基本信息 姓 名:[童崇祥] 年 龄:[71]岁 婚姻状况:[已婚] 职 业:[农民] 入院时间:[2016-4-6] 发病节气:[清明] 性 别:[男] 民 族:[汉族] 出 生 地:[淳安] 联系地址:[汾口镇宋祁村] 病史陈述者:[患者及家属] 记录时间:[2016-4-30 ] 入院诊断 入院诊断：西医： 胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹水 中医：腹痛病（湿热蕴结型） 术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水，肝功 能异常 中医：腹痛病（湿热蕴结型） 简要 患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物为胃内容物。测T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治疗予禁食，一级护理，心电监护，吸氧，美洛西林抗感染，制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增强。 体格检查 当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少，考虑到患者病情危重，上报医务科及分管领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个医院手术？手术方式？手术时主要风险？手术后主要存在的问题？还需要进一步检查什么 项目？ 辅助检查 各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞；心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化斑，左室缩张功能减退；血气分析示：PAO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，钠130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104 u/L，碱性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基转移酶205 u/L，总蛋白48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，总胆汁酸79mol/L,总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5 umol/L，前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22 mg/L，钙1.97 mmol/， 相关辅助检查 入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张空床位和一台呼吸机。 手术 患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。 术后治疗 术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头孢替安针。 制酸剂：兰索拉唑。 止血剂：7/4血凝酶,9/4停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗 术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位压疮的防范等。 输血：7/4 输血浆670ml，红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml 术后辅助检查结果的演变 CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增大。双侧胸腔及心包少量积液。 生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 碱性磷酸酶153u/L 谷氨酰基转移酶