护理风险评估及填写要求.pptVIP

护理文件 护理评估单的填写要求 2016.8.17 内容提要 1.护理评估及风险评估的概念 2.护理评估的内容 3.护理风险的识别 4.护理风险评估的方法 5.常用护理风险评估单及填写要求 护理评估 护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法. 护理评估 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，是整个护理程序的基础。同时也是最为关键的步骤，如果估计不正确，将导致护理问题和计划的错误以及预期目标失败。 护理评估的主要内容 护理评估内容主要包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到最佳健康状况。 护理风险评估 什么是护理风险？ 存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件 护理风险的识别 护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理管理者全面、清楚地认识医院所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。 护理风险的识别 反之，风险识别与评估中的错误、遗漏等会造成护理管理者对风险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应有的针对性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏评，会造成什么后果？ 护理风险评估方法 （1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 护理风险评估方法 （2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 护理风险评估方法 （3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 （4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 护理风险评估工具 工具，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。 护理风险评估工具 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的：各类评估量表：Barthel指数（BI）生活自理能力评分、 （Braden）压疮评分、疼痛评分、管道滑脱、跌倒坠床风险评分等。 评估量表 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。 评估人员要求及重点范围 人员要求： 执行评估工作的人员应具备在本院执业资质的注册护士。 护理风险评估的重点范围： 患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。 护理风险评估的内容 通过病史、临床表现、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、心理社会量表评价等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，找出患者风险所在。 护理评估常用的量表评估工具 1.压疮评分 2.跌倒坠床风险评分 3.管道脱落风险评分 4.生活自理能力评分 5.疼痛评分 1.压疮风险评估 压疮的概念 压疮（pressure sores），又称压迫性溃疡（pressure ucler），俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如