肺部疾病外科治疗.pptVIP

胸部CT： 双肺小叶中心结节增多，右肺中叶、右肺下叶内侧基底段、左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管，左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔，其中可见小气液平面。气管及主要支气管通畅。气管隆突下方可见肿大淋巴结，胸腔内未见积液征。 第19章 肺部疾病 治疗 患者双肺支扩张症，右肺下叶支扩病变较轻，左肺下叶毁损肺诊断明确，在全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术，手术过程顺利，术后第五天出院。 第19章 肺部疾病 侵袭性肺部真菌感染的外科治疗 第19章 肺部疾病 一、定义 侵袭性肺部真菌感染( Invasive pulmonary fungal infect ion, IPFI)是指由真菌引起的支气管肺部感染, 即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿， 严重者引起坏死性肺炎。 （不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变） 肺霉菌球 第19章 肺部疾病 二、病因及分类 致病性真菌： 主要引起外源性感染，可侵袭免疫功能正常的宿主。 包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌： 多为内源性感染，宿主免疫功能降低时感染。 包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌等。 临床上常见的IPFI多为条件致病性真菌感染，患者多有明显基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重症监护病房等。 第19章 肺部疾病 三、治疗 以内科抗真菌药物治疗为主 包括预防性治疗、经验治疗、临床诊断治疗和确证治疗。 部分局限性IPFI在标准的药物治疗过程中，必要时需联合手术治疗。 第19章 肺部疾病 四、IPFI外科治疗适应证 病变局限，经抗真菌药物正规治疗3～6个月无明显好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等 肺内病变无法明确诊断，与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别者 病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道等，需外科引流或扩创术 有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者 肺内病变临近大血管，为防止大咯血，需手术切除 血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发 第19章 肺部疾病 五、术前准备及手术方式 术前准备：病程长，合并疾病复杂，术前对患者的全身情况需作全面充分的估计，并给予相应的术前治疗准备。 手术方式的选择：手术方式包括 肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除 全肺切除 胸膜胸壁受累者应行引流或扩大切除术 胸壁有瘘道者应行扩创术 第19章 肺部疾病 女性，58岁，间断咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1个半月，发现左肺下叶占位1个月。 既往支气管扩张症病史30年。 查体：双下肺可闻及少许干湿罗音。 辅助检查：胸部CT示双肺下叶可见支气管呈囊状、柱状扩张。左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，大小约为23×14mm，腔内见一结节，未见明显强化。影像学诊断考虑肺部曲菌感染可能性大（图1，2）。 痰细菌学及真菌检查：阴性。 六、典型病例——肺曲霉菌感染 第19章 肺部疾病 图 1 图 2 图1 胸部CT（肺窗）：左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，腔内可见一结节。 图2 胸部CT（纵隔窗）：结节增强扫描后未见明显强化。 第19章 肺部疾病 治疗经过 （一）术前诊断 左肺下叶占位 肺曲霉菌感染？ 肺癌？ 双侧肺下叶支气管扩张症 （二）治疗经过： 积极完善各项检查，改善全身情况 术前行充分抗炎治疗以控制肺部感染 手术治疗：电视胸腔镜（VATS）左肺下叶背段切除术，完整切除左肺下叶囊实性结节（图3）。术后恢复顺利。 （三）最终病理诊断：左肺下叶曲霉菌感染 第19章 肺部疾病 图3 切除标本照片：大小约2.5×1.5×1.5cm囊实性肿物，其内较多坏死组织 病理诊断：送检肺组织内可见囊壁样成分，被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮，伴有炎性细胞浸润，其中可见少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。 第19章 肺部疾病 肺结核的外科治疗 第19章 肺部疾病 肺结核的外科治疗开始于19世纪晚期，外科萎陷疗法是早期治疗肺结核的最主要方法（现已基本淘汰），20世纪中期出现有效抗结核药物后，外科手术对肺结核的治疗适应症逐渐减少，但仍有些不可逆转的病变需要采用外科手术促进愈合。 目前采用的肺结核外科治疗方法主要为病变肺叶切除术。 肺结核的外科治疗 第19章 肺部疾病 肺切除术的适应症： -肺结核空洞：厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、下肺空洞均不易闭合； -结核球：直径大于2CM不易愈合，病变不能排除癌变； -毁损肺：毁损肺肺功能已基本丧失，易成为感染源； -结核性支气管狭窄或扩张：引起肺不张，反复感染； -反复或持续咯血：经药物治疗无效大量咯