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第十四章 泌尿系统病理生理学  （renal insufficiency，RI） 学习目标 掌握急、慢性肾功能衰竭的概念 掌握急、慢性肾功能衰竭的病因及其发病机制 熟悉急、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化及机制 了解急、慢性肾功能衰竭的防治原则 肾小球滤过膜通透性增加 尿液浓缩稀释 （四）肾小管原尿回漏入间质 （五）肾组织细胞损伤 肾小管细胞：功能紊乱、坏死?原尿回漏 内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 系膜细胞：分泌内皮素等?滤过面积?、GFR ? ARF后期: 细胞受损、肾小管阻塞、肾小管原尿回漏以及肾血液流变学的改变，对ARF的发展具有重要作用。 少尿期－氮质血症 少尿期－水钠潴留 少尿期－高血钾症 少尿期－代谢性酸中毒 少尿期－内分泌异常 多尿期 恢复期 非少尿型急性肾衰 ?肾小管高代谢学说 高代谢\氧自由基 细胞和组织的损伤。 间质炎症细胞的浸润 小管间质损伤和纤维化 细胞免疫异常 机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关 2006年5月 ,??在中山大学附属第三医院感染科的肝病病人中，一共出现了8例无尿患者。4楼感染二区有6例病人从前一天开始无尿，向前追溯发现，在4月24日和26日两天，5楼感染三区也有两名病人开始无尿。 查看所有无尿的病历，发现这些病人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天，反映肾功能的指标尿素氮和肌酐都高于正常值几倍，情况很不一般。 对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物——亮菌甲素。 感染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。专家一致锁定“亮菌甲素”为头号嫌疑对象。全院范围内停用“亮菌甲素”，封存齐齐哈尔第二制药厂的该可疑药物，同时不惜一切代价抢救病人。 齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。 丙二醇是一种重要的药用辅料，在化妆品及药品的应用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、防腐抗菌剂、辅助活性成分渗透剂及角质软化溶解剂使用。 二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。 目前认为有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是导致病人肾功能急性衰竭的直接原因。 动物实验结果表明，二甘醇可引起肾脏及肝脏损害。 二甘醇产生的肾毒性作用最为明显，表现为蛋白尿、少尿、氢离子增高 ,上述改变与剂量有关。在给实验动物腹腔注射二甘醇后4～8天时，出现肾小管混合性损害，随后因肾曲小管肿胀和阻塞而致急性肾功能衰竭，实验动物最终可因无尿和尿毒症昏迷而死亡 1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制口服液体制剂，未做动物实验，全部投入市场，用于治疗感染性疾病。同年的9～10月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影响最大的药害事件之一。 ? 矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。 紊乱 适应性代偿 纠错调节 CRF 血磷? PTH? 新的失衡 PTH的溶骨作用等 CRF ? 肾小管–间质损害学说 尿蛋白 炎症介质 细胞因子 补体血管活性物质 趋化因子 生长因子 细胞因子 肾小管肥大萎缩 间质炎症纤维化 肾小管管腔堵塞 二、 发病过程及机制－小结 ?健存肾单位学说 ?肾小球过度滤过学说 ?矫枉失衡学说 肾单位 功能丧失 细胞分子机制： （一）炎症损伤 （二）氧化应激 （三）细胞凋亡与坏死 （四）生长因子 三、功能代谢变化 (一) 泌尿功能障碍 尿量 尿比重和渗透压 尿液成分 慢性肾衰 多数肾单位被破坏 髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿 1. 尿量 2. 尿比重和渗透压 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 尿浓缩、稀释功能均丧失 等渗尿 晚期 3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 氮质血症（azotemia）:血中nonprotein nitrogen（NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl 血浆非蛋白氮NPN ? 血浆BUN? 与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标 GFR↓≤60%, blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围 GFR↓≥80%, BUN↑↑＞200mg/dl. 。 血浆肌酐?