第八版内科学呼吸章节.docxVIP

二:二二:’’ I’. ? 很大限制。目前WHO推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD) 和 PTO-RT23。 结核分枝杆菌感染后需4 ~8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴 性;营养不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和 结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。 y-干扰素释放试验（interferon-gamma release assays，IGRAs)通过特异性抗原 ESAT-6 和 GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测7-干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验（ELISPOT)测量 计数分泌7_干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部 分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验，但由于成本较高等原 因，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行。 (二） 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选大约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可 疑症状。主要可疑症状为：咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经 不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗 酸杆菌和胸部X线检查。 是否为肺结核凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质 是结核性或其他性质。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变 化，肺结核则变化不大。 有无活动性如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须 给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空 洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性 肺结核。 是否排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。 是否耐药通过药物敏感性试验确定是否耐药。 明确初、复治病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。 肺结核患者发现诊断流程见图2-7-2。 (三） 结核病分类标准 我国实施的结核病分类标准（WS196-2001)突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述， 取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。 结核病分类和诊断要点 原发型肺结核:含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻 微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病 灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不 留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可 呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。 血行播散型肺结核:含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血 行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长 |期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性 |粟粒型肺结核，起病急，持续高热，中毒症状严重。身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮 !肤淡红色粟粒瘆，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结 |核结节。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大 I小、密度和分布三均勻的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核 i起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状 ; 第二篇呼吸系统疾病 第二篇呼吸系统疾病 第七章肺结核 第七章肺结核 第七章肺结核 第七章肺结核 __ 发现诊断活动性 发现 诊断 活动性 是否排菌 初复治 是否耐药 . 图2-7-2肺结核患者发现诊断流程 或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。 继发型肺结核:继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。 临床特点如下： 浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪増殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像 学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖 病变吸收很慢，可长期无改变。 空洞性肺结核:空洞形态不一，多曲干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫 蚀样空洞;伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形 成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成 的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯 血等。空洞性肺结核