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麻醉中常见紧急情况防治 河北医科大学三院 柳顺锁 （5）若喉痉挛仍不能改善，应去除一切可能刺激咽部的通气道。琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如不能静脉给药，可考虑2-4mg/kg肌注或舌下用药。 5.次要措施 （1）严密监测，防止肺水肿。 （2）由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀，可经口胃管减压。 6．辅助措施 （1）诱导时合用阿片类药物、静注利多卡因或窥喉前局部喷洒利多卡因（4mg/kg），可降低喉痉挛风险。 （2）喉痉挛是由声带闭合引起的急性声门闭锁，由喉上神经介导。在纤支镜引导下清醒插管前，在舌骨上角偏中1cm处进行喉上神经阻滞，注入局麻药2ml。 7.鉴别诊断   （1）一侧反复发生的喉神经伤可致同侧声带麻痹，引起声音嘶哑，无效咳嗽，以及潜在误吸可能。双侧声带麻痹更为严重，可引起拔管时的高调吸气声，与喉痉挛相似，但经标准气道管理后不缓解。病人需再次插管或行气管切开治疗。 （2）气管软化时吸气负压明显，高调吸气声更响，起始时仍以CPAP治疗。其后行气管重建手术势在必行。 * * 一、严重低血压1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②大静脉回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速心律失常；⑦全身脓毒败血症等。（2）技术原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞；④用药失误，包括局麻药中毒等。 2.紧急处理 加快补液；应用血管收缩 药；纯氧吸入；检查通气；抬高双腿（如可行）或头低位；减浅麻醉；检查 手术失血。进一步检查：血气及电解质， 心电图，胸片等，以明确诊断。 3.诱因分析（1）术前未治疗的高血压。（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕 吐、失血）。（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静 脉受压）。 （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发复合伤。 （6）脓毒败血症。 4．鉴别诊断（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸桡动脉脉搏，查看监护仪放气脉搏出现时的数值。监测有创血压时应检查传感器高度。 （2）张力性气胸（特别是由锁骨下插入中心导管后）。表现为颈静脉怒张，一侧呼吸音减弱等。须立刻经锁骨中线 第二肋间置管行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 （4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管充盈时间2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，CVP、脉搏强弱随呼吸变化。（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管充盈时间2s，四肢厥冷，肺水肿， SaO2随液体负荷增加而降低。 （6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。 空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。  （9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。 （10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。5．首要措施ABC：查外科医生手术操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸氧浓度，保证 器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高灌注压。 （1）“最佳前负荷”（如已放置CVP导管应先测起始CVP。CVP变化趋势和动态变化比实际值更有意义）：抬高双腿/头低位可增加中心静脉血回流，同时提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶/胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP /HR/CVP）。  （2）增加心肌收缩力：麻黄碱10mg iv/肾上腺素10ug iv；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。 （3）收缩全身血管 甲氧胺1-2mgiv/间羟胺1-2mgiv/苯肾上腺素0.25-0.5mgiv/肾上腺素10ugiv。6．其它措施（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼酸。如果存在严重酸（动脉血pH7.1， BE-10），用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。（2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素，稀释为10ug /ml ）或正性肌力药（如：多巴胺