汉语标准失语症评定表.doc

资料 汉语标准失语症检查表 姓名 （男女） 出生地 发病日期 年 月 日 年龄 岁 疾病诊断 文化程度 CT MRI结果 职业 语言诊断 利手 瘫痪侧 左 右 双 检查所用时间 时 分 检查时期 年 月 日 检查者 中 国 康 复 研 究 中 心 语言听力康复国际合作中心  言 语 症 状 总 结 根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项： 1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.探索行为 4.错语 5.无意义语 6.韵律 7.语言障碍 8.说话量 9.镜像文字 10.自己更正 11.持续记忆 12.愿望 13.易疲劳性 14.注意力 失 语 症 检 查 成 绩 检查日期：第一次 第二次 第三次 项 目1名词理解2动词理解3句子理解4口头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算Ⅰ听Ⅱ复述Ⅲ说Ⅳ出声读Ⅴ阅读Ⅵ抄写Ⅶ描写Ⅷ听写Ⅸ 计算6分制评价6 得 分 语 数 得 分 正 答54321中止正答第一次5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5  /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20正答第二次5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5 /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20正答第三次5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5 /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20注：非失语症者151人 平均值—— －1标准差…… 言语症状的一般情况 1.姓名 7.学历 2.住址 8.爱好 3.出生日期(年、月) 9.主诉 4.年龄 10.发病前后语言状况 5.家庭成员 11.发病时状况 6.职业史