糖尿病酮症酸中毒诊疗常规.docxVIP

糖尿病酮症酸中毒??? 【 病史采集 】??? 1．糖尿病史及酮症病史或类似发病史；??? 2．诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；??? 3．症状：??? （1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；??? （2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；??? （3）呼吸系统症状：呼吸促；??? （4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。??? 【 体格检查 】??? 1．全身检查，注意生命体征及有无意识障碍；??? 2．皮肤弹性差呈失水状；??? 3．呼吸深大，有酮味；??? 4．有感染者有相应体征。??? 【 实验室检查 】??? 1．尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图，有条件者行血气分析。??? 2．常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。??? 3．胸部Ｘ线片。 【 诊??? 断 】??? 对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。??? 【鉴别诊断 】??? 1．糖尿病非酮症高渗综合征；??? 2．乳酸性酸中毒；??? 3．低血糖昏迷；??? 4．尿毒症；??? 5．各种急性脑血管病。??? 【 治疗原则 】??? 1．一般治疗：??? （1）吸氧；??? （2）建立静脉输液通道；??? （3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量；??? （4）密切观察生命体征；??? （5）监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。??? 2．补液：??? （1）首先使用生理盐水或林格氏液；??? （2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10％计算，初始2小时输液1000~2000ml；??? （3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同时加入胰岛素。??? 3．胰岛素治疗：??? （1）小剂量中性速效胰岛素0.1u·Kg-1·h-1加入生理盐水持续静滴；??? （2）二小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；??? （3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰岛素，维持血糖7.8~11.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例； HYPERLINK / ????? （4）尿酮转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素，恢复平时的治疗。??? 4．补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；??? 5．补碱：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小剂量补碱；??? 6．消除诱因，防治并发症：??? （1）常规予抗菌素防治感染；??? （2）防治脑水肿、心衰、肾衰。??? 【 疗效及出院标准 】??? 1．临床治愈：尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标；??? 2．达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者常可发生急性并发症，主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis)、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC)和糖尿病乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA)。三者可以单独发生，也可2种以上先后或同时发生。例如患者发生的尽管主要是DKA，往往同时有HNDC和(或)LA，几乎半数DKA病人血乳酸增高，而HNDC病人至少有1/3存在轻度DKA，另有不少HNDC病人，也有血乳酸增高，并不是“纯非酮症性”。因此，对糖尿病急性并发症危重患者，应警惕上述病症重叠存在。 症状体征 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。 2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH