急性心包填塞观察与护理.pptVIP

急性心包填塞 观察及护理 心包 （pericardium ）为包裹心脏及大血管根部的囊状结构，由内、外两层构成。 内层：浆膜心包（serouspericardium）分脏、壁两层。 两层间的腔隙为心包腔 （pericardialcavity）内 含少量浆液，心脏搏动时起润滑作用 心包的结构与解剖 外层：纤维心包（fibrouspericardium）由致密结缔组织构成，有固定心包的作用。 心脏及心包的解剖结构 心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含20-50ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液动力学改变。 心包弹性有限，当心包腔内积血量增加到一定程度（120ml），出现心脏压迫症状，可限制血液回心和心脏跳动，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。 心包填塞是由什么原因引起的？ 外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存。 心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗 多为心前区部位的锐器或火器伤所致 部分可有胸部严重闭合性损伤引起 心脏手术导致出血的原因 心脏外科手术后出血原因： ⒈术中局部止血不彻底 ⒉手术创面大，渗血过多 ⒊体外循环后继发凝血功能紊乱 ⒋术后鱼精蛋白中和肝素不足 ⒌患者凝血功能差 ⒍手术后患者体温过低（复温、保暖） ⒎大量使用库存血 心脏功能受损 心包积液↑ 心包腔压力↑ 心室舒张期充盈障碍 静脉回流受阻 舒张末期容量↓ 每搏量↓ 动脉压↓，冠状A受压 冠脉血流↓ 心肌供血不足 心输出量↓ 血压↓↓ 心包填塞的临床表现 颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高，心前区如有伤口者（随呼吸或心跳有血液外溢） 心尖搏动减弱或消失，心音远弱 奇脉、 Kussmauis（吸气时颈静脉明显怒张）。 心包填塞的Beck氏三联征 急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。 心包填塞的治疗 1、切开心包术，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。 2、心包穿刺术：常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。 心包填塞的治疗 3、为维持心室充盈压，应用血管扩张剂增加心搏量。 常用药物： 异丙肾上腺素 增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。 4、适当应用抗生素，以预防感染。 外科出血性心包填塞 特点：看得到，特征明显，容易判断 出血： 术后3-4小时内，10岁以下的小儿心包、纵膈的血性引流液50ml/h，成人血性引流液100ml/h引流液呈鲜红，有较多血凝块，术后当天突然引流管无波幅应严密观察并查原因。 1、颈静脉怒张：cvp 平均心房压、心室舒张后升高，cvp 常达12-25cmH2O，主要是因为心脏压塞的病理生理学改变， 基于心脏舒张期充盈因心包内容物而受限。 2、血压进行性下降：静脉压升高，脉压缩小，心率加快，对使用正性肌力药物反应差或无效。由于心包填塞对药物治疗，包括强心、扩容和升压等无效。 急性心包填塞的术后早期观察 3. 尿少，末梢循环差者， 均为心排血量急骤下降，使肾血流量减少。 4. 引流量多，尤其是引流管内有血凝块，或原较多的引流量突然减少或停止，且循环又不稳定者。 急性心包填塞的术后早期观察 5、病人烦躁不安 但肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，在有效带呼吸机的同时出现进行性烦躁不安、出冷汗，血氧饱和度进行性下降等。 对高度怀疑急性心包填塞的病人，在观察病员的同时，应立即报告医生。 急性心包填塞的术后早期观察 总之，外科性出血应分秒必争，加速加压输血。血浆及泵入血管活性药物维持血压，迅速进行手术室行2次开胸止血术/床边开胸止血（有条件）。原则是清除积液、积血或血块，解除心脏压迫，抢救生命。 急性心包填塞的术后早期观察