医院岗前培训病历书写基本规范与质控.pptVIP

16.缺交接班记录或未在24小时内完成 17.缺阶段小结或未在规定时间内完成 18.缺特殊检查（治疗）操作记录 19.缺死亡讨论记录 20.上级医师首次查房未在48小时内完成 21.72小时内无副高以上医师查房记录 22.危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 23.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 24.择期手术缺术前讨论 25.择期手术缺术前总结 26.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 27.无手术安全核查记录 28.手术记录未在术后24小时内完成 29.植入体内的人工材料的条形码未黏贴在病历中 30.缺出院（或死亡）的记录或未按时完成 31.产科无新生儿出院记录、脚印及性别前后不符 32.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 33.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 34.缺整页病历记录造成病历不完整 35.有明显涂改 36.在病历中摹仿他人签名 37.仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名 38.缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或家属）签名 39.缺手术同意书或缺患者（或家属）签名 40.已使用自费药品但缺有患者（或家属）签名的自费项目同意书 41.已输血治疗但缺有患者（或家属）签名的输血同意书 42.放弃抢救的缺患者（或家属）意见及签名 43.缺尸体解剖同意书 门诊病历的常见问题 1、无现病史、主诉、查体、诊断等内容 2、辅助检查、化验结果记录不全 3、记录过于简单、不完善 4、患者拒绝检查不记录 终末病历常出现的乙级病历 首页血型书写错误 缺尸体解剖同意书 缺整页病历记录造成病历不完整：病历续页、医嘱单 未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 缺有创操作记录或知情同意书：膝关节、清创缝合术 注意：一份病历出现2次乙级就是丙级病历 终末病历常见问题 病历粘贴复制严重 主诉与现病史不相符 入院记录体格检查四诊不全 入院记录、首记查体前后不一致 诊疗计划与医嘱不相符 病程记录中缺理法方药、使用中成药未辨证 有中药方剂医嘱，病程记录缺记录具体的中药方剂 未能完成三级医师查房记录 手术记录描述错误 抢救记录书写不规范 缺抢救医嘱 有医嘱缺验单 病历的法律价值 病历属于原始证据，是解决医疗争议、判断法律责任的主要依据，也是医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定的主要依据。 鉴定的实质，是鉴定专家对病历资料的主观分析。 因此从某种意义而言，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定最终的鉴定结论对你是否有利。 风险防范建议： 1、严格按照病历书写规范的要求书写：格式、写入内容、病历书写人员、特定文件制作时间。 2、尽量减少对病历的修改，即便修改也必须按照规定的修改方式修改。 3、注意病历内容前后的一致性，病历的内容可以相互印证，提供病历的真实可信度。 4、注意病历的完整性。 5、若患者复印病历，留出缓冲时间，查漏补缺。患者复印的病历内容，必须记录在案。 首次主治医师查房记录应于患者入院48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录应入院72小时内完成。 病情稳定患者每5天要有上级医师查房，告病重患者每3天要有上级医师查房，告病危患者每天要有上级医师查房。病情稳定的每周必须有2次以上主治医师医师查房和1次主任（副主任）医师查房记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 上级医师查房记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等 交（接）班记录（略） 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 转科记录（略） 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 阶段小结（