医院各种医疗管理标准.docVIP

护理工作标准 一、护理文书工作规范 1.使用蓝黑或碳素墨水，特殊情况时，按要求的颜色墨水填写，卷面清洁无污迹。 2.签全名，字体整齐，易于辨认。实习、进修、未取得执业的护士的护理记录有本科室注册护士的签名。上级护士在 24 小时内审阅补充并签名。 3.栏目填写内容齐全、准确。内容书写无缺项、漏项、涂改出现错字时应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂。缺页。不得伪造护理记录内容 4.文字书写工整、清晰、表达准确、语句通顺、标点正确使用中文和医学术语，使用法定的计量单位。记录皮试结果。按要求正确填写过敏试验结果。 5.记录应客观、真实、准确、及时、完整，入院、转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应具体到分钟。65 岁患者使用老年科首次护理记录单。 6.首次护理记录单于入院后8小时完成，急诊手术、抢救记录于 6 小时内完成。 7.准确填写日期（包括入院、转出、转入、手术、抢救、外出、分娩、出院、死亡）。 8.体温、脉搏、心率等符号表示正确，按护理常规或医嘱要求测体温、脉搏、呼吸、血压、心率要求点圆线直，连接正确卷面清洁。 9.二便、出入量、导尿、灌肠、体重、过敏试验结果等项目填写齐全正确。 10.体温单要正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。 11.首次护理记录单收集、评估的资料完整、客观、真实、不缺项，当班完成。 12.护理重点与病情、评估出的问题相符，具体可操作性在后续的护理记录单、护嘱、专科护理单中有落实。护理措施有针对性、有护理效果评价。 13.护理记录应体现实时性，随时观察、评估随时记。交代病人的注意事项、心理护理、健康教育有记录。明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。 14.在入院、出院、急危重病、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者有护理查房记录。查房的指导意见符合科学、有提升专业水平、易于明白、方便操作。 15.异常情况有报告医生或上级护士的记录，特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理有记录，及时体现处理效果。危重患者转运前后应有生命体征记录。 16.提供给患者的各种安全警示如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，护理记录中注明起止时间。使用约束工具有告知和知情同意的相关记录。 17.实施特殊护理技术，有签署患者知情同意书。高危患者有风险教育评估，有记录。 18.传染性疾病记录隔离方式，挂相应警示牌，告知相关知识及注意事项。 19. 护嘱的下达能体现查房、会诊的护理要求，护嘱的执行及时、准确，终止有记录。 20.能正确使用术前准备单、手术安全核对单、手术护理记录单，各内容记录齐全、准确，手术植入体内的医疗器具的标识、无菌指示带粘贴于指定粘贴处。 21.能根据患者情况选择专科护理记录单，防褥疮专科护理记录单、输血记录单、防跌倒护理记录单。护理成效持续体现特殊措施有交接班。 22.出院护理记录内容符合规定，出入院日期、患者的健康情况及出院指导。 23.医嘱必须严格按照“谁执行、谁签名、谁负责”制度，医嘱处理及时，有执行时间，签全名。不能超前执行医嘱。不能私自更改或涂改医嘱。 急救物品管理标准 1.急救物品定位放置、定专人管理、定品种数量、定期保养维修。处于应急状态。急救物品、药品的准备适用于专科急救。 2.急救车有物品清单、物品摆放示意图、专科常见急危重抢救示意图、物品交接登记部。各种物品、药品基数与清单相符。 3.每天核对一次急救物品，班班交接，护长每星期检查一次检查记录签全名，物品、器械、药物使用后及时补充。 4.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌器械、敷料包在灭菌有效期内，灭菌包内的器械清洁无锈渍，包布清洁无污迹、破损。 5.急救药品无破损、变色、变质、过期失效，药品剂量、名称、有效期清晰明确。 6.一次性无菌物品在有效期内，外包装清洁、完整、无破损。 7.中药的急诊用药不少于三种。有备用针灸针。 8.急诊室的应急药物应包括强心药、呼吸兴奋药、止血药、止痛药、升压药、降压药、退热药。 9.氧气装置定位放置，物品齐全（氧管、湿化瓶、棉签、灭菌蒸馏水、板手、胶布）。护士每天检查一次，护长每周检查一次，有检查记录部，签全名。 10.氧气装置有防火标志，有悬挂“空”、“满”标志。氧气库外有危险警告标志。 11.湿化瓶外观清洁，无胶布痕迹，内无污垢，灭菌后干燥备用。湿5化瓶每天更换一次，有开启日期和失效日期。一次性物品在有效期内。 12.检查氧气的储存量，压力表所指的压力不得低于5公斤∕平方厘米。 13.吸痰装置定位放置，物品齐全（吸痰管、生理盐水、压舌板、治疗碗、镊子、开启器、无菌纱块、一次性手套、电插板）。吸痰机清洁无污迹，负压瓶消毒后干燥备用，长期使用的吸痰机需置含有效氯 500 ㎎∕㏄的消毒液于负压瓶内。 14.吸痰机功能