心律失常药物治疗何继平.pptVIP

心律失常治疗进展 株洲430医院内科 何继平 心律失常的治疗方法 快速性心律失常 药物： 非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD 缓慢性心律失常 药物： 非药物：起搏 心律失常的药物治疗 地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法 问题： AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用 心律失常治疗目的及适应证 目的： 缓解症状，改善病人的生活质量 改善预后，降低病人的死亡率 适应证： 有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常 各类抗心律失常药物的临床应用评价 I 类药： 包括IA、IB、IC三个亚类 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。 但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。 I类抗心律失常药物 普罗帕酮 为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。 无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。 I类抗心律失常药物 利多卡因 属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。 在AMI患者中不推荐常规预防性应用 下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。 Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂) 通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca++内流和K+外流) ； 有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药； 尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。 Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂) 适用于下列与交感活性升高有关的心律失常： AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常； 缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防； 控制房颤的心室率，预防房颤复发； 减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率； 用于洋地黄过量引起的快速心律，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。 Ⅲ类抗心律失常药物(钾复极电流阻滞剂) 胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用 适用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，特别适用于有心功能不全者； 可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次数。 可用于房颤的复律和窦律的维持。 但是胺碘酮总的长期生存益处还有争议。 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用也不容忽视。 Ⅲ类抗心律失常药物 索他洛尔： 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，对预防房颤也有效，但致心律失常作用较强，没有明显的改善生存的作用。 新型Ⅲ类抗心律失常药物 ibutilide和dofetilide已被美国FDA批准用于临床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正处于临床前试验阶段。 此类药物主要特点 药理作用更为单纯，主要通过阻断延迟整流钾电流（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织的有效不应期； 无心脏抑制作用； 主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。 新型Ⅲ类抗心律失常药物 伊布利特(Ibutilide) 1995年12月获FDA批准，1996年在美国上市。国内已有产品上市。 用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%患者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为48%～70%，房颤为22%～43%，疗效优于传统药物； 具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。 主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。 新型Ⅲ类抗心律失常药物 多非利特(Dofetilide) 由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于2000年在美国首次上市。 对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。 该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7～13小时。 可用于充血性心衰患者。 新型Ⅲ类抗心律失常药物 Dronedarone 为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。 目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。 临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。  Ⅳ类抗心律失常药物(钙通道阻滞剂) 维拉帕米和地尔硫卓 终止阵发性室上速有效 可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性心律的维持部分有效 用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期极短的TDP