中西医结合综合治疗急性重症胰腺炎.pptVIP

中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展 病机与证型 热毒瘀血互结：SAP不仅具有痞、满、燥、实、坚等阳明腑实证，常夹有发斑、舌紫暗、痛处不移拒按等瘀血证 SAP急性反应期以热毒瘀血互结为内在本质, 病机为中焦闭阻，腑气不通，肝脾实热，阳明热结，临床以腑实血瘀证为最多见，约占90%。 治疗方案 腑实血瘀证： 治则：通腑泄热，活血化瘀 治法： ①中药灌胃：大黄、芒硝、桃仁、丹参等药。每日一剂，一剂两灌，共14天； ②芒硝外敷：6－8小时更换一次，共14天； ③穴位针刺：双侧足三里、内关、中脘、上脘等。每日2次，每次15分钟，共14天。 共同达到减少胰腺渗出，抑制胰酶活性及炎症介质的释放，改善胰腺供血，增加胃肠蠕动。 中医药治疗急性重症胰腺炎的优势  改善胰腺血循环：研究发现中药大黄、芒硝、桃仁、丹参等能降低血粘度，明显改善胰腺血流状况。 抑制细菌感染及抗内毒素：研究发现大黄能通过促进胃肠蠕动来抑制肠道细菌易位；且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平。 一般为2-3周，脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、葡萄糖等 葡萄糖和脂肪乳是营养支持的主要能量来源， 每日输入葡萄糖小于200克，并以4-6：1或6-8：1比例给予外源性胰岛素，而增加脂肪乳供能。 第一阶段:TPN阶段 (Total Parenteral Nutrition) SAP时病人处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗常高于正常人的20～50％。胰腺周围的渗出和炎性刺激，大量液体和血浆丧失、渗出液潴留于肠腔、腹腔和腹膜后间隙，故有人将SAP视为“腹腔烧伤” 早期应用强化白蛋白的TPN支持 约2周，长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群移位，引发一系列感染，所以要逐步过渡到EN阶段。 过早过渡EN是否会引起胰腺炎症“反跳”，应值得重视 第二阶段：PN＋EN阶段 (Parenteral Nutrition + Enteric Nutrition) 过渡到TEN时，应循序渐进，以病人耐受为度。一般均经过纯水→百普素或能全力→加果汁，蔬菜汁→半流质 平均12天过渡为TEN 必须观察病人情况，以防胰腺炎复发 第三阶段：TEN阶段 (Total Enteric Nutrition) 1.脾胃实热型－大承气汤加减 2.肝胆湿热型－龙胆泻肝汤加减 3.肝郁气滞型－大柴胡汤加减 中医辨证 * * 急性重症胰腺炎是多因素引起，多系统损伤的疾病。近年发病率有明显上升趋势 我国的重症胰腺炎的病因主要是胆道疾病所致，占40%-60%。但目前认为脂代谢紊乱占相当比例，死亡率仍高达30-50% 急性重症胰腺炎概况 急性胰腺炎 轻症(Mild, MAP) 重症(Severe, SAP) （出血坏死性胰腺炎） 分 类 临床征象 血液检查 影像所见 ●休克 ●BE≤－3mmol/L ▲胰腺肿大，胰实体内部密度不均， ●呼吸困难 ●Hct≤30% 炎症波及胰外，胰周有渗液瀦留。 （需依赖MV） (输液后） ▲胰腺肿大，胰实体内部密度不均， ●中枢神经症状 ●BUN≥14.3mmol/L 炎症波及胰周或超越胰周。 伴意识丧失 PaO2≤60mmHg ●重症感染征象 或Cr≥176umol/L ●出血倾向 ▲Ca≤1.88mmpl/L ▲FBS≥11.2MMOL/L ▲LDH≥11.69umol/L ▲TP≤60g/L ▲TP≥15s ▲BPL≤100×109/L 急性重症胰腺炎判断标准（日本厚生省，1987年） (1)血尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或500苏氏单位）,或突然降至正常，但病情恶化 (2)血性腹水，其中淀粉酶高于1500苏氏单位 (3)难复性休克 (4)B超或CT检查：胰腺肿大，质不均，胰外有炎性浸润 具备4项中2项者即可诊断为重症胰腺炎 中华医学会（1992年） 1.腹肌强直，腹膜刺激征 2.烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状 3.血钙＜1.75mmol/L 4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水 5.与病情不相应的