护理查房蛛网膜下腔出血.pptVIP

袁红淼 蛛网膜下腔出血护理查房  脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。 脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%--30%，较前几年有明显得增高趋势 脑血管疾病概述 蛛网膜下腔出血定义 蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％． 分类 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 病因发病机制 病因 ①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病(脑底异常血管网): 占儿童SAH的20% ⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10% 病因发病机制 ①粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层中膜发育异常 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, 3mm较少出血 ②脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动不明诱因可导致破裂 ③动脉炎颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤转移癌侵蚀血管 临床表现 1.起病年龄：各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，50—70岁为高发年龄段 2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方式。患者或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。 临床表现 头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重 。 临床表现 4．脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 5．眼部病变 ：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压↑眼静脉回流受阻)眼球活动障碍． 6．精神症状：急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状，2~3w自行消失 临床表现 常见并发症 A.再出血(recurrence of hemorrhage) 是一种严重的并发症，再出血的病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，以后四周内再出血的风险较高，累计再出血率与病后14天为20%--25%，一月为30%，六月为40%，以后每年为2%--4%。 临床表现为：在 病情稳定或好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状、体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述的临床表现、CT原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大 临床表现 常见并发症 B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约20%--30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛一般于3—5天开始，5—14天为高峰期，2-4周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) 数字减影血管造影(DSA) C.扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝 临床表现 常见并发症 D.急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 E.5%~10%的患者发生癫痫发作