患者安全与护理核心制度ban.pptVIP

护理不良事件的概念 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。? 护理不良事件50项 26.特殊病人护士指导体位不当但未加重病情者。 27.测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28.各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29.因管理不善，致使在急抢救工作中，发生器材失灵。 30.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。 护理不良事件50项 31.护理不周发生婴儿臀部皮肤发红或破溃者 32.因责任人心不强或护理不周发生非预期压疮、烫（烧）伤、自伤者。 33. 在院病人发生坠床、跌倒。 34.抱错婴儿，经发现及时换回者。 35.病人意外脱管或管道打折、扭曲。 护理不良事件50项 36.不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 37.病人身份识别错误。 38.一般情况下不消毒分娩。 39.产妇产后会阴撕裂缝合处置不当者。 40.产妇产后纱布遗留阴道内。 护理不良事件50项 41.因无菌操作不严，造成不良后果等。 42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者 护理不良事件50项 46.各种耗材、器械在使用过程中发现不合格影响治疗者。 47.病人走失或私自离院。 48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49.病历丢失。 50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用 如何保障护理安全-工作标准化 ①规章制度的不断完善 ②规范制度落实 ③全院统一的急救物品放置-急救车 ④全院统一的安全标识要求 ⑤全院的安全制度及相关知识培训 核心制度培训和警示教育培训 插入照片 如何保障护理安全-考核要精细化 ①定期召开护理质量安全会 插入照片 ②定期督查 插入照片 ③定期分析 插入照片 （一）1-6月份护理质控发现的不足 . 如何保障护理安全-质量的持续改进 ①各种警示标志、温馨提示 如何保障护理安全-质量的持续改进 ②安全用药提示 如何保障护理安全-质量的持续改进 ③高危病人护理风险评估单的使用 ④出入院病人健康教育宣教 插入照片 全院病人满意度 . 2014-2015年同期护理不良事件发生件数对比图 X月X日责任护士一只手中同时拿着两个病人的液体瓶，误将2床的换给了加5床，责任护士等到给2床换瓶时发现错了，立即堵漏更换，引发纠纷投诉。 案例5 输错液 2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏，省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士XXX、XXX、XXX等3人的护士执业证书； 案例6 使用 过期药品 严密 每1小时 每2小时 每3小时 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 二、护理核心制度要点 ICU--9床患者，女，40岁，诊断：呼吸衰竭，肾衰竭，妊高症。 于XX日15：00护士在为患者做晚间护理，患者配合较好，双手适当约束，双手可抬高约5厘米，可左右移动10厘米。15:20 在为8床患者作口腔护理时，9床患者身体向下移动，身体向右侧弯，右手手指扣住牙垫拔出气管插管导管。 案例7 根据病情 正确实施专科护理， 实施安全措施 患者，44床，男，59岁，诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期 2.肾性贫血3.高血压病3级 4.溃疡性结肠炎5.营养不良、恶病质。 于2013-02-16日08：30护士长带领当班护士交接班时，接班护士发现患者骶尾部皮肤有2处皮肤破溃，面积有1cm×1cm、1cm×2cm，交班护士告知刚才陪护给患者使用便盆时不慎造成皮肤擦伤。 案例8 根据病情实施基础护理和专科护理，提供相应的健康指导 错别字、术语、笔 概念 范围 总体要求 具体规定 护理文书书写制度 体温单、医嘱单、护理记录单、 健康教育计划单、手术护理记录 客观、真实、准确、 动态、完整、规范 二、护理核心制度要点 抢救工作制度 物品及药品 组织形式及 人员安排 严格执行 二、护理核心制度要点 目录 　一、护理不良事件的关注点