呼吸科病历汇报.pptVIP

社区获得性肺炎 ——XXX 基本信息： 姓名：XXX 性别：女 年龄：26岁 职业：护士 籍贯：XXXXX 主诉： 间断发热4天。 现病史： 4天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃，偶有咳嗽、咳痰，咳痰量少色黄易于咳出，无乏力、盗汗、痰中带血、胸闷、胸痛，自购“布洛芬、维C银翘片、止咳糖浆、严迪”口服，症状无缓解。3天前，上述症状加重，体温最高39℃，行胸部CT提示左肺下叶炎症，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入。 既往史： 否认高血压、冠心病，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种随当地进行，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史： 生于XXXXX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 婚育史： 未婚未育。 家族史： 父母体健；姐妹2人，1姐体健；否认家族性遗传病史。 查体： 呼吸规整，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 余查体无异常。 辅助检查： 血常规：WBC 5.78×109/L，中性粒细胞比 率54.5%，淋巴细胞比率：37.5%，单核细胞比率：5.4% 胸部CT：左肺下叶炎症，建议抗炎治疗后复查。 彩超：肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。 T-SPOT：阴性。 谈培养、涂片：未见异常。 诊断： 社区获得性肺炎 诊断标准： 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热=38度。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC10×109／L或4×109/L，伴或不伴核左移。 　 诊断标准： 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。 治疗： 药物治疗：左氧氟沙星 0.6 QD+依替米星0.2 QD静脉点滴 出院医嘱： 1.注意休息，避免受凉、劳累； 2.继续口服药物治疗，左氧氟沙星片 0.5 QD 口服 3.如有不适，及时就诊。