恶性黑色素瘤诊治-内科进修生班.pptVIP

恶性黑色素瘤的治疗 中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心 张晓实 2006.11.9 TNM分期 AJCC 2002版对1997版大幅修订 依据： 13个癌症中心和协作组的 17 600例恶性黑色素瘤患者的详细资料，所有患者均未行术后辅助治疗 预后分析： 1）局限性黑色素瘤（I～II期）：肿瘤厚度和溃疡形成是最重要的预后相关因素，而对于T1的病例，肿瘤浸润深度也有重要意义 2）局部转移性黑色素瘤（III期）：转移淋巴结的数目、大小（转移淋巴结肿瘤负荷）、原发灶溃疡形成情况、淋巴管内转移情况（过路转移灶或卫星病灶形成）是最重要的预后相关因素； 3）远处转移性黑色素瘤（IV期）：远处转移灶的数目、解剖位置以及血清乳酸脱氢酶水平是最重要的预后相关因素 更改项目 1997版 2002版 说明 原发灶厚度 次要预后因素 T分期的主要标准， 与转移风险相关 .75mm,1.5mm,4mm 1mm,2mm,4mm Clark分级 T分期的主要标准 只限于T1期 薄病灶预后相关 溃疡形成 未包括作 为T 分期的次要标准 局部进展期病灶 卫星病灶 T分期 属于N分期 淋巴管内转移 淋巴结直径 N分期的主要标准 去除 与预后无关 淋巴结数目 未包括 N分期的主要标准 淋巴结显微病灶 未包括 N分期的次要标准 肺转移 M1b单列 预后较好 LDH水平 未包括 M分期的次要标准 IV期的预后相关 ①溃疡形成：指病理组织学检查发现原发灶表面的表皮层不完整 ②Clark分级： I级：肿瘤在完整的基底膜之上（原位癌） II级：肿瘤进入真皮乳头层 III级：肿瘤达到真皮乳头层与网状层之间 IV级：肿瘤侵入真皮网状层 V级：肿瘤侵入皮下脂肪层 恶性黑色素瘤的远期生存率 分期 5年生存率 10年生存率 I期 93％ 85％ II期 68％ 55％ III期 45％ 36％ IV期 11％ 6％ 治疗原则 以手术为主的综合治疗 I～III期患者应根治性切除原发灶和受累淋巴结,依据复发风险选择辅助性IFN-α治疗或参加临床试验。多个淋巴结和结外软组织受累的IIIC期患者可辅助性放疗 IV期和复发患者应个体化治疗，选择免疫治疗、化疗、生物化疗或参加临床试验 手术原则 足够切缘：T1期：切缘距肿瘤1.0cm；T2～T4期：切缘距肿瘤2cm；如为面部等有美容要求的特殊部位，或较难切除以及广泛切除后难以愈合的部位，边缘可为1～2cm 区域淋巴结切除：淋巴结清扫数目腹股沟区不少于10枚，腋窝区不少于15枚，颈部不少于15枚并应包括I～V区淋巴结，必要时切除腮腺；腹股沟淋巴结受累者若盆腔CT提示髂窝或闭孔淋巴结转移，或3枚以上浅表淋巴结转移，则应行深部腹股沟淋巴结清扫术（清扫髂窝及闭孔淋巴结） 前哨淋巴结活检阴性者不行预防性区域淋巴结切除 辅助治疗 大剂量IFN-a有助于减少复发,尤其是单个淋巴结受累者 肿瘤疫苗、自体淋巴细胞治疗和单克隆抗体等治疗方法的辅助治疗价值尚不明确 没有证据提示辅助化疗（单药或联合化疗）能减少高危患者的复发率 （一）IFN-a 1.机制：1）免疫调节；2）抑制血管生成；3）直接抑制肿瘤细胞生长 2.大剂量IFN-α辅助治疗黑色素瘤的证据主要来自 E1684、1690和1694 3项III期临床试验。在上述临床试验中淋巴结受累患者占大多数，不能肯定大剂量IFN-α辅助治疗能否使无淋巴结受累（II期）的高危复发患者受益 3.大剂量IFN-α的价值:改善高危患者RFS，对OS的影响尚有争议。 4.大剂量IFN-α毒副作用明显，大多数中国人