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产科 妊娠期高血压 护理计划书写历程 病史汇报 科室：产科 床号：19 姓名：郑丹 性别：女 年龄：35岁 民族：汉 职业：个体 住院号：1712193 管床医师：田甜 入院时间：2017-03-21 15:03 住院天数：22天 主诉：孕33+3周，发现血压升高1月余。 诊断：1、孕5产1孕33+3周待产 2、重度子痫前期 3、瘢痕子宫 病史汇报 既往史:G5P1A3，2005年因妊娠期高血压行剖宫产一子，药物过敏史不详，否认原发性高血压，糖尿病，传染病病史。 体格检查：BP160/110mmHg，双下肢明显凹陷性水肿，其他均无异常。 产检：宫高28cm，腹围98cm，胎方位LOA，先露头，胎心音140次/分，暂无宫缩。 阴道检查：宫颈未消，宫口未开，先露头，羊膜囊存。 入院原因 患者孕期定期行产前检查 孕晚期无明显双下肢水肿 患者于1月前于我院门诊产检，查血压130/98mmHg，尿常规示蛋白质（-），未行特殊处理，其自行监测血压140/90-160/110mmHg之间。入院时患者无腹痛、阴道流血、阴道流水，无心慌胸闷、头晕及视物模糊等不适 门诊以“孕5产1孕33+3周待产 重度子痫前期”收住我科 治疗经过（术前） 目标血压(130/80-155/105mmHg) 时间 血压 mmHg 临床表现及体征 检查 治疗 3.21 150/100-160/100 水肿、无自觉症状 眼底检查：视网膜动脉硬化 硫酸镁解痉降压，地塞米松促进胎肺成熟 3.23 平均值157/104 水肿、头昏 动态血压监测 硝苯地平片5mgQ8h口服，硫酸镁解痉降压 3.24 150/100-160/110 睡眠差、水肿 24小时尿蛋白测定384.6mg/24h 同上+艾司唑仑片1mg每晚口服 3.28 150/100-160/110 偶有头昏、水肿 心脏彩超提示：舒张期功能减弱，心内科会诊 同上+调整硝苯地平片20mgQ8h口服 4.3 160/100-160/120 偶有头昏、水肿 心内科会诊 同上+调整降压药为拉贝洛尔100mg+硝苯地平片10mgQ8h口服. 4.5 150/100-160/120 偶诉头昏、术区疼痛，子宫收缩好，阴道出血少，可见轻度水肿 彩超检查，近2周胎儿生长不明显 孕35+4周行剖宫产术 新生儿转儿科，予抗感染、缩宫等对症治疗。双氯芬酸钠50mg 塞肛。 治疗经过（术后） 目标血压(130/80-155/105mmHg) 时间 血压 mmHg 临床表现及体征 检查 治疗 4.6 150/100-160/100 水肿、生命体征平稳 石蜡油50ml口服tid,指导产妇挤奶 4.7 130-150/80-100 已排气,水肿较前好转 复查血常规、电解质均正常 停硝苯地平，继续行拉贝洛尔口服降压 4.8 120-140/80-90 已排便 停用石蜡油 4.9 120-140/80-100 尿蛋白++ 加用硝苯地平10mgbid 4.11 尿蛋白+ 继续同上治疗 4.12 130-90 生命体征平稳，未诉不适，正常出院 护理评估（术前） 1、健康史：既往G5P1A3，2005年因妊娠期高血压行剖宫产一子，药物过敏史不详，否认原发性高血压，糖尿病，传染病病史。 2、生理状况： 双下肢凹陷性水肿，持续血压高波动在150-160/90-120mmHg，蛋白尿++； 自觉症状：偶有头昏、睡眠差，无眼花视力模糊等症状 意识状态：清楚 胎儿评估：孕33周单活胎，头位，双顶径85mm，股骨长 66mm，胎心率133次/分，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅱ，羊水35mm。S/D：2.38。 3、辅助检查： 血常规，生化均正常，白蛋白23.5g/L↓，心电图正常，尿蛋白（++），眼底检查：视网膜动脉硬化。动态血压监测：血压平均值157/104mmHg。 护理诊断（术前） 1. 发生抽搐的危险 2.体液过多 （水肿） 术前 护理措施（术前） 1.保持安静减少刺激，以免诱发抽搐 2.密切注意生命体征变化，记24小时出入量 3.高维生素、高蛋白、低盐饮食 4.保持呼吸道通畅，备好吸痰管，压舌板，舌钳等抢救物品 5.保证硫酸镁有效浓度输入，观察用药效果及不良反应 结果评价（术前） 1.未发生子痫及并发症 2.睡眠有所改善 3.治疗过程中病人未出现硫酸镁中毒反应 护理评估（术后） 1.生命体征波动情况 2.子宫复旧及恶露 3.产妇泌乳情况及乳房胀痛情况 护理诊断（术后