2017年11月骨外科病历书写规范培训课件.pptVIP

甲、乙、丙级病历判定标准 标准 1 存在单项否决项的属乙级病历。-- 1处单项否决扣10分 2 三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。 3 ≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；75分为丙级病历。 标准 标准 二、病历书写常见问题 病历评比中发现的亮点 病历的完整性、细致性总体较前有进步。主要是指“面”上的项目遗漏情况较前减少。 部分科室病历内涵质量整体较高。①首次上级医师查房记录项目完善，内容充实，尤其上级医师个人分析意见深入而全面。②日常病程记录内涵质量较高；会诊病程记录、输血病程记录、危急值病程记录、有创穿刺记录较为规范、完善。 病历评比中发现的亮点 知情同意书签署总体较前规范，项目填写较为齐全；病例讨论完成情况较前有改进，讨论内 容较前充实，格式较为规范。 如：授权委托书、有创穿刺知情同意书等 疑难、危重、术前、死亡病例讨论 病案首页填写较前完整、到位。 （一）书写基本要求 单项否决：代替他人签名 其他问题： 1、病历内容有矛盾。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程病例特点中记录有“大量烟酒史”。 2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。 3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（-）；NS（-）；心三联，呼吸二联 （一）书写基本要求 4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。 6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。 7、医师签名不规范。 8、病历排序混乱。 （二）入院记录 单项否决：无此类病历 其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。 （二）入院记录 单项否决：无此类病历 其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。 （二）入院记录 4、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。 5、既往史中曾患疾病名称未加引号（“ ”），如：既往有“高血压病”5年、“糖尿病”3年。 6、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。 7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。 （二）入院记录 8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分，心率66次/分；专科查体记录不全面。 9、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。 标准格式：2017年11月23日 X线示 L2椎体压缩性骨折 （枣庄市立医院）。 外院的需要添加检查编号。 10、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腰痛待查，无具体疾病诊断名称。 （三）首程及上级医师查房记录 单项否决： 1、首程超时（8小时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ 48小时）： 绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。 （三）首程及上级医师查房记录 单项否决： 1、首程超时（8小时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ 48小时）： 绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。 （三）首程及上级医师查房记录 其他问题： 1、首次病程记录：①诊断依据完全拷贝病例特点；②诊断依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院，查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据不足。 ③鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。 ④诊疗计划过于笼统。如：完善相关检查。 （三）首程及上级医师查房记录 2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容，缺少上级医师个人分析内容。 3、日常上级医师查房记录：①超时（1周）； ②内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。 注：要求病危患者应每天一次、病重者2～3天一次、一般患者应每周1～2次；上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副