病例讨论-上消化道出血.pptVIP

病例讨论 患者杨绍清，男，69岁。 因：“腹痛4天，解黑便1天，呕吐3次。”于 2017-10-7 7:10入院。 病史要点 患者4天前无明显诱因出现腹痛，疼痛以上腹部为主，持续性发作，伴疲乏无力。10月06日下午5点左右开始解黑便，起始为半干成形，逐渐转为稀便，量不详。同时呕吐3次，初为胃内容物，之后出现咖啡渣样物。病后出现头晕、头痛、胸闷，平躺后缓解。病后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情无好转，后拨打我院120，由120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，纳差，大便如上诉，小便色黄量少，体重无明显变化。 过去史： 既往有“肾结石，肾绞痛”病史，具体不详；“痛风”病史10余年；“双眼白内障”手术史，具体不详。 查体 T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：120/60mmHg。 平车推入病房。神清，尚能对答，查体合作,体型中等，自动体位。急性痛苦面容，重度贫血貌，全身皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，口唇粘膜干燥，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大。心律齐，心尖区可闻及收缩期SMⅣ级杂音。腹部平坦，腹肌软，上腹部压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。 辅助检查 心电图示：1.左心肥大；2.QT间期延长；3.ST-T段异常；4.T波高耸。 讨论：1、该患者是否有生命危险？ 2、该患者的诊断？ 3、该患者的治疗？ 喷射性出血 钛夹止血 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 内镜下食管曲张静脉套扎术 硬化剂注射 治 疗 3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4．介入治疗 1）经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 2）选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。 预 防 积极治疗原发病，消除诱因；禁酒，避免粗糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证及时手术治疗。 * * 硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟。 十二指肠球 部对吻溃疡 胃息肉 十二指肠降部溃疡出血 急性胃粘膜病变 胃毛细血 管扩张症 门脉高压性胃病 病 因 四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。 五、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。 上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血 2、胰腺疾病累及十二指肠 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 临床上最常见的病因： 消化性溃疡：占30～50%； 急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%； 胃癌: 占5% 二、临床表现 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象 临床表现 临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 一、呕血、黑粪，便血 粪便隐血试验阳性（日出血量5～10ml），出血量每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速度快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或较鲜红色血便； 幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血，呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白，如果出血量大、血在胃内停留时间短，则可呕出暗红色、甚至鲜红色血液或伴有血块； 呕血多呈咖啡色 血红素 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 硫化铁 胃酸 肠内硫化物 临床表现 二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿