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护理安全警示教育 * 人民医院 窦有莉 护理安全相关概念 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。 护理安全重要性 保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证 * 我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！！！ * 鲶鱼效应 挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。 * 发生在身边的事（1） 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无恶心，呕吐，未予用药。 * 发生在身边的事（2） 33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”，16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。19:00患者未诉不适。 * 发生在身边的事（3） 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽莎送血标本时发现，立即为重新采集血标本送检。 * 发生在身边的事（4） 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医生带入手术室。 * 发生在身边的事（5） 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。 * 发生在身边的事（6） 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病情变化。 * 发生在身边的事（7） 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21: