上消化道出血治疗与护理终稿.docVIP

上消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 本节主要讨论上消化道的急性大量出血。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。本病是常见的临床急症，急性大量出血死亡率约为10%，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%~ 30%。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。 病因 上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%~90%。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。 1．呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。 2．失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。 呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压小于25~30mmHg，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。 老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。 3．贫血及血象变化：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3—4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后2~5小时升高，可达(10~20)×l09/L，血止后2~3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。 4．氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24~48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3~4天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。 出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。 如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭（肾小管坏死），或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。 5．发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5 ℃，可持续3～5天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。 上消化道出血与下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血 部位 屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 屈氏韧带以下的肠道出血 常见病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 大肠癌、大肠息肉 病史 多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史 出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等 中、下腹痛或里急后重等 特征性临床表现 呕血、黑便 血便，不伴呕血 便血特点 柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块 暗红或鲜红色血便（大量出血时可 有血块），黏液脓血便 粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混合 多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血 治疗要点