护理表格书写培训.pptVIP

护理文书填写总体说明 郧县人民医院护理部 武秋芬 一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 三、护理记录单表格选择 1、ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。 2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。 四、填写说明 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成（下班前1小时内新入院病人因其他原因无法完成者可交下班评估）。 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的） 5、记录的频次：病情稳定者每班下班前1小时内记录病情一次，危重患者护士长首次观察记录一次，以后病危者每日记录二次，病重者每日记录一次 体温单填写说明 1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 （1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因（如不在、拒测、外出检查等）未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。 3、脉搏曲线的绘制要求 （1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 （2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 （3）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （4）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 4、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 5、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。 6、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止第三次手术者以此类推。 7、在体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录时间应当具体到分钟。 8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。 9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（手术前、检查前肠道准备灌肠及妇科治疗性灌肠不记E）。 10、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。 11、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。 12、病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士7:00总结并填写在前一日相应栏内。 13、新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，