急性呼吸窘迫综合症ARDSx.pptVIP

液体管理 高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，因此改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。 补液和血管活性药物的应用，ARDS在这方面治疗的争论较大。 有主张ARDS治疗中限制液体入量、限制肺动脉楔压，这在一部分血容量正常患者中取得较好效果。 相反的意见认为，ARDS患者应给予超生理量的容量支持，并加用血管活性药物，以提供超生理剂量的氧运输。 液体管理 我们认为：对某一特定患者的最适当的液体治疗应该考虑以下3个因素： ①维持满意的氧合所需要的氧浓度和跨肺压； ②维持器官灌注的血流动力学需求（如尿量、动脉血?pH和精神状态） ③使用大量影响心肌收缩力的药物可能引起的并发症。 液体管理 液体管理 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。（B级） 晶体OR胶体 最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 液体管理 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（C级） 呼吸支持 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体通气 体外膜肺氧合（ECMO） 无创机械通气 呼吸支持 预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑（推荐级别：C） 合并免疫功能低下的ARDS早期可首先试用。（推荐级别：C） 神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用（推荐级别：C） 呼吸支持 时机的选择 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 自主呼吸 半卧位 俯卧位通气 镇痛镇静与肌松 有创机械通气 保护性肺部通气 限制平台压 小潮气量 允许性高碳酸血症 适当的PEEP 肺复张 不适当 的 VT 急性肺损伤 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” 保护性肺部通气 限制平台压:30cmH2O（B级) 小潮气量：6-4ml/kg 高频率：最大可致35次/分 允许性高碳酸血症（PH7.2） 肺复张：可促进塌陷肺泡复张，改善氧合（E级） 适当的PEEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（12）（根据静态压力-容积曲线低位转折点压力+2cmH2O确定）（C级） 自主呼吸 膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 故，ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。（C级） 半卧位 前瞻性研究显示，机械通气患者平卧位和半卧位（头部抬高45°以上）VAP的患病率分别为38%和8%（P=0.003），经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%。 故，若无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用30-45°半卧位。（B级） 俯卧位通气 俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重症ARDS患者，若无禁忌，可考 虑采用俯卧位通气。 俯卧位通气 镇静镇痛与肌松 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案并实施每日唤醒。（镇静目标及评估）（B级） 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。（E级） * 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。 心源性：静水压的升高所致 非心源性：多为通透性增加所致。 * 气：气体：烟雾、气体中毒包括氧气中毒；误吸：溺水、胃容物反流 液体：成分变化：体内外的毒素：包括药品化学品中毒、尿毒症、酸中毒等。血流动力学：栓塞，包括血栓形成、羊水栓塞、脂肪栓塞；其中血栓形成包括之前讲的DIC、TTP/HUS； 屏障：肺泡上皮：肺部的各种细菌真菌病毒感染、肺挫裂伤； 血管内皮：血管炎、全身的感染、全身炎症因子（烧伤、创伤、胰腺炎、体外循环：缺血再灌注损伤）、 * 肺泡二型细