急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断.pptVIP

急性右室心肌梗死（AVRI）心电图表现及其鉴别诊断 内 容 AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值 ARVI心电图鉴别诊断 ARVI并发心律失常 急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI） 约占心梗总检出率的13~34% 按下壁的血供：右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。 急性右室梗死 多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见。孤立的右室梗死少见， 右心室壁比左心室壁薄，电位低，ARVI病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。故常规心电图在发生梗死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。 一、急性右室心肌梗死的心电图表现 （一）AVRI常规12导联心电图诊断价值 1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死 特异性为88%， 预测准确率为91% 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致 STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞 STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭 STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞 2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联 Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉近端闭塞，其敏感性79%，特异性91% 3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义 STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞 STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞 4、STaVL压低的意义 Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死 STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 （二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值 1、右胸导联ST段抬高的意义 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联 Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V3R~ V7R）的ST段抬高的意义： V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在； V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞 V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置 RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立 RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置 2、右胸导联出现Q波的意义 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标。 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、qrs型）。 Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死。 2、右胸导联出现Q波的意义 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死， 全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死。 V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊