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术后恶心呕吐防治专家共识解读 内容 术后恶心呕吐的定义 1 发生率及不良影响 2 发生机制 3 危险因素及评分 4 防治原则 5 定义 术后恶心呕吐 Postoperative nausea and vomiting , PONV 恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲 望 呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心 发生率 全部住院手术患者20%～30 %，高危患者70%～80 % 手术后 24 ～ 48 小时内，少数患者可持续3 ～5天 PONV的危害 住院时间延长 医疗费用增加 Text Text Text Text Text 引起患者不适 术后电解质平衡紊乱 伤口裂开 切口疝形成 吸入性肺炎 1999年美国治疗PONV所支出的总费用达到10亿美元 PONV Big small problem 发生机制 呕吐中枢 位于第四脑室腹侧面 极后区化学触发带和 孤束核上方，分为化 学感受器触发带和神 经反射中枢。 发生机制 神经反射中枢接受皮层(视觉,嗅觉,味觉) ,咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了 5-HT3 受体，5-HT4 受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。 危险因素 1 患者因素 女性 非吸烟 有 PONV 史或晕动病史 2 手术因素 手术时间 手术类型 3 麻醉因素 吸入麻醉药 阿片类镇痛药 依托咪酯 氯胺酮 曲马多或容量不足 病人自身因素 年龄：儿童的PONV发生率比成人高，尤以学龄儿童为 最高，可达34%～50% 性别：成年女性比男性更容易发生PONV（2 ～4倍）,青春期前或老年人中无性别差异 肥胖 吸烟：非吸烟患者PONV 发生率是吸烟者的两倍，尼古丁抑制GABA受体，增加突触中多巴胺能受体 晕动病 PONV病史 焦虑症：可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐 麻醉相关因素 术前用药：10mg吗啡术前用药比无术前药PONV发生率增加到3倍 麻醉方法：全身麻醉 区域麻醉 麻醉药：阿片类、吸入麻醉药是引起PONV最主要药物。依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起PONV。异丙酚可以降低PONV发生率 手术相关因素 手术时间：手术时间每增加30min，发生PONV的危险性增加60%，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关 手术种类：腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等PONV发生率高 其他因素 胃膨胀、胃管 离床活动 进食 麻醉医生经验：有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有经验的麻醉医生可使术后PONV发生率降低约20% 术前评估 术前风险因素评价 简化标准 女性 应用阿片类药 非吸烟者 PONV病史或晕动病史 危险因素数量 发生率 0 10% 1 20% 2 40% 3 60% 4 80% PONV发生率 风险评估 儿童PONV风险度评分 手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史 每个因素为1分，评分为 0,1,2,3,4分，发生PONV的 风险性分别为10%， 10%， 30%， 50%， 70% PONV评分 恶心：视觉模拟评分法 VAS 1～4为轻度，5～6为中度， 7～10为重度 抗呕吐药的分类 作用在皮层：苯二氮卓类 作用在化学触发带：吩噻嗪类 (异丙嗪)，丁酰苯类(氟哌利多)，5-HT3 受体拮抗药(托烷司琼，格拉斯琼)，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类 作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪，晕车药)，抗胆碱药(东莨菪碱) 作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其他：皮质激素类 5-HT3受体拮抗药 代表药物昂丹司琼 5-HT受体90%存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细胞），1%～2%存在于中枢化学触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下5-HT受体激活有关 血浆半衰期为3小时 主要副作用为便秘、头痛 5-HT3受体拮抗药 托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统5-HT3受体拮抗药，具有强效和高选择性 用于预防PONV的推荐剂量为2mg，术毕前静脉注射，每天不超过5mg，消除半衰期约为8小时 主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛 丁酰苯类药物 代表药物氟哌利多 小剂量（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似，可在诱导后或手术结束前给药 氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FD