医师夜班常见问题处理.pptVIP

呼叫应答一定要及时，除非你在面对其他重病人处理问题，一定要注意轻重缓急。 多巡查危重病人，注意是否有陪护，对病情和注意事项做充分的交代。 3、积极进行相关的检查化验 脑：神经系统体查，头颅CT或MIR 心：心电图（动态观察）、心肌酶、BNP、胸片、心脏超声 肾：尿常规、肾功能、 BNP、心脏超声 血管：血管超声或增强ＣＴ（夹层动脉瘤） 内分泌：１７羟＼１７酮，儿茶酚胺、皮质醇等 5、高血压次急诊处理 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。 降压治疗可考虑以下方法： 联合口服用药，门诊病人不一定需住院治疗。 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史） 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次×3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid） 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率） 如果病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压，可以留给主管医生处理 单纯晨间高血糖要注意苏木杰氏效应与黎明现象的鉴别和治疗上的差别： 黎明现象的本质是胰岛素相对不足，而苏木杰氏效应正好相反，是因胰岛素相对过多而造成低血糖后引发。检测患者血糖情况及胰岛素用量，评估胰岛素用量相对于病情是否足够，如果胰岛素用量较大就应考虑苏木杰氏效应。凌晨的血糖检测容易发现低血糖反应，一般将凌晨2-3时作为测量点，如果此时患者血糖检测偏低，并出现饥饿、心悸、出汗等低血糖症状，则应考虑苏木杰氏效应。 2、低血糖的表现 低血糖的症状有心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时可有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。 3、低血糖的处理 如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖； 如果是严重低血糖，必须及时处理，可静推50% GS 40-80ml。 餐后低血糖反应（又叫反应性低血糖）：可当即吃些饼干、馒头片之类的食物。（这类患者进餐后胰岛素的释放慢于血糖水平的升高，因此当血液中的胰岛素浓度达到高峰时，血糖水平已开始下降，从而发生低血糖反应。发作时，不宜服用糖类食物，它虽然能迅速缓解低血糖症状，但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素，从而加重病情。 ） 任何新出现的意识障碍都要查血糖。 病例1、发生在泌尿外科，夜班值班医生收治一左侧腰腹部阵发性疼痛患者，48岁，有高血压病史。夜间急诊行腹部彩超检查，双肾及输尿管未见明显异常，医生考虑为肾绞痛，结石可能性大，肌肉注射曲马多，患者疼痛缓解。次日医生正交班时，患者再次感左侧腰腹部剧烈疼痛，大汗淋漓，休克。经抢救无效死亡。 家属不理解，要医院赔钱，由于当晚上级医生没到位，没明确诊断滥用止痛药，全院讨论，诊断考虑腹主动脉夹层破裂出血。由于病历经不起鉴定，医院赔款了事。 病例2、发生在门诊，55岁男性，有糖尿病病史10年，当天因突发牙痛就诊，门诊医生诊断为牙龈炎，开了抗生素及止痛回家口服。回家1小时不到，突发晕厥再次到医院院急诊科。查心肌酶CK-MB2000，TNT?TNI明显升高，心电图提示下壁心肌梗死。患者于入院后2小时抢救无效死亡。酿成纠纷。 病例3、一老年女性患者,因左侧脑梗塞入院治疗,有糖尿病史4年,素日自服迪沙片(格列吡嗪)治疗,入院后血糖仍高16.5mmol/L,加服二甲双胍0.25?日三次.第3日早上8点患者仍昏睡不起,家属叫大夫,查：昏迷状,无汗,双瞳孔缩小,2毫米,向左侧凝视,左侧巴氏征阳性.分析脑血管病,出血不除外,建议CT检查,家属等家人来,4小时后结果排除出血,急查血糖0.9mmol/L.急推高糖治疗,后醒.究其因昨晚服用降糖药后没有吃饭造成。 教训:凡遇昏迷病人应先急查血糖,心电图,再做脑CT,便于急救．另一定告知患者不吃饭就不要吃降糖。 低血糖 正常人低血糖=（2.8mmol/L） 糖尿病病人=（3.9mmol/L） 1、低血糖的原因 住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的。 其他常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染。 胰岛素所致的低血糖主要发生在夜间睡眠时，夜间感觉阈值下降，此时患者往往不能做出及时准确的判断，因而更加危险。胰岛素治疗中的低血糖致死事件大多发生在夜间。因此，夜间使用胰岛素要慎重，并密切观察。 疼痛 从专科角度考虑引起疼痛的原因是必需的，但一定要注意疼痛后面可能潜在的致命性疾病。常见的包括脑卒中、心肌梗死、肺栓塞、急性胰腺炎、主动脉夹层等。 重点观察神智、血压、呼吸、心率、外周循环等情况。 一旦伴随有这些方面的异常，要尽快进行包括心电图、心肌酶、胸片、ＣＴ（考虑动脉夹