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急性肺动脉栓塞诊断和处理 衣为民 Classes of recommendations Levels of evidence Venous thromboembolism (VTE) 静脉血栓栓塞 deep vein thrombosis(DVT) 深静脉血栓形成 pulmonary embolism (PE)肺动脉栓塞 流行病学 VTE：年发病率100-200/10万 2004年，欧洲6国4.544亿人口，31.7万死于肺栓塞（69.8/10万） 猝死：34% 死前未诊断：59% 死前明确诊断：7% 儿童 住院儿童年发病率：53-57/10万 社区儿童年发病率：1.4-4.9/10万 病理生理学 肺动脉高压（肺动脉血管床总面积堵塞30-50%） PE诱发血管收缩 血栓环素A2和5-羟色胺释放致肺血管阻力增加 动脉顺应性下降 病理生理学 肺动脉高压 循环衰竭 呼吸衰竭 诊断流程 询问病史，寻找诊断线索 评价临床可能性（根据Wells rule）以决定进一步诊断策略 低度可能性、中度可能性、高度可能性 不太可能（unlikely）、可能（likely） 评价PE危险性（根据血流动力学）指导进一步诊断 高危PE 非高危PE 评估预后：已明确PE诊断后行早期死亡风险分层，以选择治疗策略 死亡高危 死亡中危（中-高、中-低） 死亡低危 临床表现 症状和体征非特异性 可无症状 诊断线索： 呼吸困难、胸痛、晕厥先兆或晕厥、咳血 低血压、休克 肺栓塞严重性临床分类 高危（大块）肺栓塞 非高危（非大块）肺栓塞 VTE危险（易感）因素 危险因素：30%无危险因素 VTE危险因素 强危险因素 (odds ratio 10) 下肢骨折 心衰或房颤/房扑住院（3月内） 髋或膝关节置换 大创伤 急性心肌梗死 (3月内） 既往静脉血栓栓塞 脊髓损伤 VTE危险因素 中度危险因素 (odds ratio 2–9) 膝关节关节镜手术 自动免疫性疾病 输血 中心静脉置管 化疗 充血性心衰或呼吸衰竭 红细胞生成刺激剂 激素替代治疗 体外受孕 VTE危险因素 中度危险因素 (odds ratio 2–9) 感染（特别是肺炎、泌尿系感染和HIV 直肠炎 癌症（转移性肿瘤最高危） 口服避孕药 瘫痪性中风 产后期 浅表静脉血栓形成 血栓形成倾向 VTE危险因素 Weak risk factors (odds ratio 2) 卧床 3 天 糖尿病 高血压 受限于坐位 (如长时间坐车、飞机旅行) 高龄 腹腔镜手术 (如胆囊切除术) 肥胖 妊娠 静脉曲张 常规检查 血气分析 低氧血症： 40%动脉血压饱和度正常， 20%肺泡-动脉血氧梯度正常 低二氧化碳血症 BNP、D-二聚体 X线胸片： 多正常或非特异性表现 排除其他疾病 心电图 心电图 右室张力增加 V1–V4导联T波倒置 V1导联QRS波呈QR型 S1Q3T3图形 不完全性/完全性右束支阻滞 窦性心动过速 房性心律失常： 房颤 心电图 65岁女性患者，因行胆囊摘除手术后卧床5天后突感胸痛3小时而记录本心电图。 患者术前常规心电图检查正常。心电图显示电轴右倾，V1R波为主，V6有S波，V1-4导联T波倒置，窦性心律（98次/分） 心电图 手术后长期卧床的老年女性患者突发心悸、呼吸困难半小时记录的心电图。 心电图可见窦性心动过速，且V1-4导联出现ST-T改变。但该患者的症状在1个半小时后自动缓解，而上述心电图改变在第二天亦随之消失 心电图 上为患者发病心电图，下为呼吸困难发作后1小时心电图。 发病后心电图出现III、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。 心电图 上图为左下肢疼痛患者就诊时的心电图。 下图为3天后病人突发胸痛急诊心电图显示电轴偏右、S1Q3T3图形、右束支传导阻滞。 心电图 原因不明呼吸困难或胸痛的患者，心电图若前间壁及下壁同时出现缺血样改变，都应考虑将急性肺栓塞可能。 评价临床可能性 评价临床可能性 评价临床可能性 三分法 低度可能性：PE可能性10% 中度可能性：PE可能性30% 高度可能性：PE可能性65% 二分法 不太可能：PE可能性12% 针对性检查 D-二聚体 肺动脉CT造影 肺灌注显像 肺动脉造影 肺动脉MR 心脏超声 加压静脉超声成像（CUS) 肺动脉CT造影 肺动脉CT造影 对MDCT的评价 螺旋多层CT（MDCT）包括（CTA-CTV）已成为PE和近段DVT首选的影像学检查手段。 至少可显示至肺动脉段一级血管。 直接（与心脏超声相比） 敏感性高、特异性强 无创（与肺动脉造影相比） 快捷（与所有其他影像学方法相比） 缺点：不能床旁检查 对MDCT的评价 多个研究发现：MDCT（CTA-CTV）阴性