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ICU患者的血糖管理 莫永珍 内容提要 重症患者血糖水平的变化及其临床意义 重症患者高血糖与预后的关系 如何获得ICU患者血糖控制的最优策略 ICU患者血糖控制共识 危重症患者血糖水平及其临床意义 　危重患者应激状态下 ,交感神经—肾上腺髓质和下丘脑—垂体—肾上腺皮质兴奋性增强 ,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高 ,而高胰岛素也同时存在 ,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。 高血糖的原因 应激反应 糖尿病 肥胖 皮质类固醇使用 脓毒症胰腺炎 营养(包括肠内外营养) 复苏和补液中的糖份 透析液中的糖份 高血糖的危害 高血糖可以引起液体失衡． 降低免疫功能和增加感染 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效应 高血糖与预后的关系 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性. 因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。 VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组 胰岛素强化治疗组:血糖4.4～6.1mmol/L 常规治疗组:血糖控制在10～11.1mmol/L 在试验结束时平均血糖浓度为 5.7mmol/L VS 8.5mmol/L 病死率降低44% SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量. 血糖低于预测阈值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖8.0mmol/L是目标值. 危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨 目的　观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室 ( ICU)危重患者的预后。 方法　将 116例危重患者随机分为传统治疗组 ( CT组 )和胰岛素强化治疗组 ( IT组 ) , 每 4h监测 1次床旁血糖。当 CT组血糖 11. 9 mmol/L时 ,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在 10. 0～ 11. 1mmol/L ;当 IT组血糖 6. 1mmol/L时 ,皮下注射胰岛素控制血糖在 4. 4～ 6. 1mmol/L。 结论 本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4. 4～ 6 . 1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。 高血糖对急性颅脑伤预后的影响 目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析. 结论 血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度 血糖测定可以估计患者的预后 总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的. 如何获得ICU患者血糖控制的最优策略 胰岛素是控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处 胰岛素使用方案与调整 持续以可变的速率静脉滴注胰岛素 常规胰岛素 基础率/追加量 治疗方法 (皮下多次注射) 长效和速效胰岛素 混合胰岛素 用于出院病人的治疗 由长效和速效胰岛素混合而成 静脉胰岛素治疗的指征: 小结 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗状态 重症疾病 (外科，内科) 心脏手术后 心肌梗死或心源性休克 1型糖尿病的禁食状态 孕妇阵痛和分娩 大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症 手术前 器官移植以后 完全肠外营养液治疗 病人的血糖控制目标 ICU 110 mg/dL (6.1 mmol/L) 内科/外科 110 mg/dL (6.1 mmol/L) 餐前 180 mg/dL (10.0 mmo/L) 最高值 病人的血糖控制目标 怀孕病人 餐前 100 mg/dL（5.6 mmol/L ） 餐后 120 mg/dL（6.7 mmol/L） 阵痛和分娩期 100 mg/dL（5.6mmol/L ） 静脉胰岛素治疗 钾离子浓度必须随时监测，如果需要应该及时补充 常规胰岛素浓度为1 U/mL 或 0.5 U/mL 静滴速度可以以0.1单位的剂量调整 每小时进行床边血糖监测（如果血糖稳定，可降为每2小时一次） 不同方案的简介 DIGAMI (静注胰岛素葡萄糖溶液，门诊病人皮下胰岛素注射IV insulin glucose infusion followed by outpatient multidose subcutaneous insulin regimen) van den Berghe (静脉滴注胰岛素治疗以保持血糖水平在80 - 110 mg/dL，4.4-6.1mmol/L)