急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南-第三部分.pptVIP

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中国2015年）第三部分 恩施市中心医院ICU 涂学平 五、STEMI的其他药物治疗 1、抗心肌缺血： 1）β受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减 少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶 性心律失常，降低病死率。发病24内常规口服， 美托洛尔低剂量逐渐加量，换用长效控释片。 五、STEMI的其他药物治疗 1、抗心肌缺血： 1）暂缓或减量β受体阻滞剂： 心力衰竭或低心排血量； 心原性休克高危患者：A?70S/SBP120/HR?110 其他：P-R间期?0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。 五、STEMI的其他药物治疗 1、抗心肌缺血： 1）β受体阻滞剂： STEMI发病早期有禁忌症的，24h后再评价； STEMI合并持续性房颤、房扑并出现心绞痛，但血流动动力学稳定时使用; STEMI合并顽固性多形性室速，同时伴交感兴奋电风暴可静脉使用。 五、STEMI的其他药物治疗 1、抗心肌缺血： 2）硝酸酯类： 静滴有利于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿； 拟诊右心室梗死的不应使用; 低剂量开始、动态心电监护、过渡口服； 不良反应：头痛、反射性心动过速或低血压等。 五、STEMI的其他药物治疗 1、抗心肌缺血： 3）钙拮抗剂： 不推荐使用短效二氢吡啶类； 无左心室收缩功能不全或AVB，为缓解心肌缺血、控制房颤或房扑的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用，可应用非二氢吡啶类; STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可加用地尔硫卓； STEMI合并难以控制的高血压，ACEI或ARB和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类。 五、STEMI的其他药物治疗 2、其他治疗： 1）ACEI和ARB： ACEI抑制心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生，降低死亡率； ACEI早期使用、低剂量开始，渐加量; 不能耐受ACEI可用ARB替代； 禁忌症：SBP90mmHg；血肌酐?265umol/L；双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇等。 五、STEMI的其他药物治疗 2、其他治疗： 2）醛固酮受体拮抗剂： 常在ACEI治疗的基础上使用； LVEF≤0.40、心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全（男性肌酐≤221umol/L、女性≤177umol/L、血钾≤5.0mmol/L）都应使用。 五、STEMI的其他药物治疗 2、其他治疗： 3）他汀类药物： 调脂； 抗炎、改善内皮功能； 抑制血小板聚集； 尽早使用，无须考虑胆固醇水平。 六、右心室梗死 右梗死大多与下壁梗死同时发生，可单独出现； 右胸前导联ST段抬高≥0.1mv提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联。 右心室梗死易出现低血压，很少伴心原性休克； 预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂； 补500-1000ml后血压不升，静脉心血管活性药物; 尽早施行再灌注治疗。 七、并发症及处理 1、心力衰竭（端坐呼吸、粉红色泡沫痰）： 1）Killip II级： 利尿剂治疗常迅速反应； 无低血压患者静脉使用硝酸脂类药物； 无低血压低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI,不能耐受时可改用ARB。 七、并发症及处理 1、心力衰竭： 2）Killip III级或肺水肿： 尽早使用机械辅助通气； 适量应用利尿剂； 无低血压患者静脉使用硝酸脂类药物； 急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注； 血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺； 七、并发症及处理 1、心力衰竭： 2）Killip III级或肺水肿： 血压明显降低时，静脉用多巴胺或/和多巴酚丁胺； 肾灌注不足时，小剂量多巴胺； 24h内不主张使用洋地黄，以免增加室性心律失常； 合并快速房颤可选用胺碘酮； 强调早期血运重建。 七、并发症及处理 1、心力衰竭： 七、并发症及处理 2、心原性休克（低灌注状态，如四肢湿冷、尿量减少和/或精神状态改变）： 除外其他原因低血压，如低血容量等； 正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学，多巴胺必要时联合多巴酚丁胺，无效时去甲肾； 强调早期血运重建（PCI或CABG）。 七、并发症及处理 3、机械并发症： 左心室游离壁破裂； 室间隔穿孔； 乳头肌功能不全或断裂。 七、并发症及处理 4、心律失常： 室性心律失常：再灌注治疗、早用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱可降低发生率；药物及电除颤； 房颤：禁用?c类抗心律失常药物；转复或控制心室率应充分抗凝； AVB：二度及三度AVB；临时起搏or永久起搏。 八、出院前评估 冠状动脉