麻醉性镇痛药与非(张传汉).pptVIP

麻醉性镇痛药与非麻醉性镇痛药的研究进展 疼痛产生的机制 有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促使了组织损伤后痛觉过敏状态的形成 外周敏化 中枢敏化 临床表现形式 异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应 痛觉过敏：痛阈降低、疼痛样刺激导致的疼痛反应 痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应 临床表现形式 在高强度炎性疼痛刺激下A-α和A-β纤维也可被诱导参与疼痛信号的传递，与A-δ和C纤维不同，这部分信息不能被脊髓过滤，也不能被经典的镇痛药所抑制，引起神经可塑性改变 较小的外周刺激即可激活CNS疼痛反应，使神经系统处于高激惹状态。轻触皮肤会引起极大痛苦，刺激停止后但这种触觉痛还会持续存在 目前以药物阻断NMDA和腺苷单磷酸丙氨酸（AMPA）受体激活来防止和治疗中枢敏化 疼痛产生机制的研究进展 在过去20年间，随着系统神经生物学、行为分析学、分子遗传学以及细胞分子生物学的迅猛发展，人们对各种理化因素所致的疼痛产生的分子机制有深入了解 疼痛产生机制的研究进展 从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特异性受体和离子通道 中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进化的结果 疼痛产生机制的研究进展 脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用 导水管周围灰质（PAG）和延髓头端腹内侧区（RVM）、中缝大核（NRM）、网状巨细胞核α部均参与了对脊髓痛觉信号的调控，构成慢性疼痛的“脑干下行调控系统” 该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性 与疼痛相关的受体及神经递质 受体： 阿片受体，α肾上腺素能受体，GABA受体，5-HT受体，腺苷受体，神经激肽受体，NMDA受体和非NMDA受体等 神经调质： 谷氨酸、SP、CGRP、神经生长因子等以及一些内源性介质如PG、NO、阿片肽和肾上腺素能递质 镇痛药的分类 各类镇痛药的代表药物 Opioids Non-lipophilic: Morphine Lipophilic:Fentanyl,Sufentanil,Alfentanil,Pethidine,Hydromorphone, Diacetylmorphine,Buprenorphine,Butorphanol Non-opioids a2-adrenergic agonists: Clonidine, Dexmedetomidine, ST914, Tizanidine5(in experiment) Anticholinesterases: Neostigmine Benzodiazepines: Midazolam Steroids: Methylprednisolone NMDA-receptor antagonist: Ketamine Endogenous nucleosides: Adenosine6(in experiment) Miscellaneous:Tenoxicam,Somatostatin,Octreotide,Droperidol,Calcitonin 麻醉性镇痛药 又称阿片类镇痛药，通过激动阿片受体而产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性 现已发现四种阿片类受体μ、 δ、 κ和σ受体，各类受体都存在不同的亚型 阿片类的作用机制 阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应 神经调节的细胞机制可能包括K+、Ca++的传导性变化 鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递 从中脑导水管周围灰质经中缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调节作用 躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体 阿片受体激活后细胞内信号转导机制 阿片类药物的外周作用 以往认为阿片受体只存在于中枢，实验证明：外周同样存在该类受体，伤害性感受器和交感神经末梢可能就是阿片类药物外周作用的靶点。因此，研制只有外周作用的阿片类药物，可避免阿片类药物依赖和成瘾，不但有临床价值，更具有重大的社会效益 阿片类药物镇痛特点 阿片类镇痛药既改变机体对疼痛的感知，又能改变机体对疼痛的情绪反应，它对伤害性疼痛效果确切，而对神经病理性疼痛效果较差，需要较大剂量 鞘内或硬膜外应用可以产生阶段性的镇痛作用而不引起运动或感觉功能的明显改变 阿片类药物镇痛特点 纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴奋性Gs蛋白而产生兴奋作用。同时使用极小剂量的拮抗剂能显著增强阿片类药物的镇痛效果，故应用超小量的纳络酮或纳美酚（长效吗啡拮抗剂）能显著减少病人术后吗啡用量，并减轻呕吐和瘙痒等副作用 主要的阿片类镇痛药 曲马多的作用机制 曲马多与阿片类药物不完全相同。他具有独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两