急性上消化道出血临床诊治.pptVIP

急性上消化道出血的临床诊治 --新乡医学院第一附属医院 ·孟令云 定义 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血 根据出血病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血 成年人发病率为100-180/10万 常见病因 大多数临床工作中遇到的急性上消化道出血为非静脉曲张性出血（80-90%） 胃十二指肠消化性溃疡（20-50%） 胃十二指肠糜烂（8-15%） 糜烂性食管炎（5-15%） 贲门粘膜撕裂（8-15%） 动静脉畸形/GAVE（5%） 包括肿瘤在内的其他相关疾病 临床表现 呕血、黑便为最主要临床表现 头晕、乏力、晕厥等不典型表现 胃内容物潜血阳性或大便隐血阳性 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血 低危 高危 紧急评估 1.意识状态评估 2.气道（A）气道是否缺乏保护 3.呼吸（B）记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度 4.循环（C）测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 紧急处置 1.气道保护、机械通气 2.液体复苏、输血 3.经验性联合用药：静脉应用生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者，联合应用血管升压素+广谱抗菌素 急性上消化道出血急诊诊治流程 二次评估 1.病史 2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病区严重程度评估 5.是否存在活动性出血的评估 临床治疗 1.药物治疗 2.三腔两囊管压迫止血 3.急诊内镜检查及治疗 4.介入治疗 5.手术治疗 三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍的诊断评估 根据评估结果，调整治疗方案 病情稳定，门诊或住院治疗 急性上消化道出血的分类 急性 上消 化道 出血 一般性急性上消化道出血 危险性急性上消化道出血 危险性急性上消化道出血 定义：24小时内大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。 约15-20%急性上消化道出血是危险性的 其评估标准主要依赖于临床表现、实验室检查及胃镜检查 预测指标 鼻胃管抽出物可见红细胞 心动过速（心率大于90次/分） 血红蛋白小于80g/L 低危因素 尿素氮低于18.2mg/L 血红蛋白大于130g/L（男性） 120g/L（女性） 收缩压大于或等于110mmHg 脉搏小于100次/分 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病等 高危因素 年龄大于60岁 休克或体位性低血压 意识障碍加重 合并相关原发病，如急性消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），恶性肿瘤出血，合并凝血功能障碍的出血，慢性肝病出血等 注意 凝血功能障碍（INR＞1.5） 是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素 常见病因 1.急性消化性溃疡 为最常见病因 2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB） 是致死率最高的病因 3.恶性肿瘤出血 主要为肿瘤缺血坏死、侵犯大血管或肿瘤破裂出血等 4.合并凝血功能障碍的出血 包括药物、血液病、凝血机制障碍 5.慢性肝病出血 主要与凝血因子合成障碍和代谢纤溶酶原能力下降有关 临床表现 大量呕血和黑便 周围循环衰竭 出血量（ml） 临床表现 ＞400 头晕、心悸、乏力、口干等 ＞700 上述症状加重，并有晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降 ＞1000 休克 临床表现 氮质血症 1.肠源性 血液蛋白在肠道分解、吸收 2.肾前性 出血致循环衰竭，肾脏灌注不足 3.肾性 持久和严重的休克造成急性肾衰竭 发热 多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭等致体温调节中枢不稳定相关 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容在初期可无明显变化，数小时后可持续降低 紧急处置 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采用“OMI” O oxygen 吸氧 M monitoring 监护 I intravenous 建立静脉通路 记住：急会诊！急会诊！急会诊！ 紧急处置 1.持续心电监护有助于判断患者循环状态 2.严重出血患者应保持2条或以上静脉通路，必要时可行中心静脉置管 3.意识障碍、排尿困难及休克患者应留置尿管，记录每小时尿量 4.所有出血患者应保持绝对卧床，意识障碍患者应保持头偏向一侧，避免误吸 紧急处置 1.容量复苏 包括生理盐水、平衡液、人工胶体、血制品 主张先输晶体液，未及时控制出血时及早输血（成分输血） 2.输红细胞指征 （多数上消化道出血不需要输血） 1）收缩压＜90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg 2）血红蛋白＜70g/L 3）血细胞比容小于0.25 4）心率＞120次/分 注意：不可单独输血，应配合晶体液或胶体液；每600ml库存血需补充葡萄糖酸钙10ml 紧急处置 其它输血指征 1）对活动性出血和血小板计数