脑梗塞患者护理教学查房.pptVIP

脑梗塞患者护理教学查房 2016.6.24 李 目标： 脑梗塞的概念 由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多重因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 病因 临床表现 ? (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，数小时或1～2天内达到高峰。? (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出 现吞咽困难，说话不清，恶心、 呕吐等多种情况，严重者很快 昏迷不醒。每个病人可具有以 上临床表现中的几种 。 先兆症状 病人多在安静休息时发病，一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水， 常使人猝不及防。部分病人发病前有肢体麻木，说话不清，头晕，恶心，血压波动 等短暂脑缺血的症状。 一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。 治疗重点 病情介绍 患者：陈丽、女性、69岁 主诉：突发右侧肢体无力、活动不能伴言语含糊 既往史：高血压10余年，脑梗塞5年，自服阿司匹林、倍他乐克。 急诊行头颅CT示：脑萎缩、颅内多发腔梗。 诊断：“脑梗塞、高血压” 急诊给予：20%甘露醇250ml快速静点，留置尿管 入科时间：2015年3月11日13:00，平车推入 入院评估： 神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，测T：36.1摄氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg、SPO2 95%。跌倒坠床13分，压疮13分，日常生活能力15分 护理查体：言语含糊，饮水呛咳，全身皮肤清洁完好，右侧肢体肌力1级，肌张力减弱，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。 治疗及护理 遵医嘱：内科一级护理，通知病危，持续低流量吸氧 治疗：静点依达拉奉、诺可、法舒地尔、醒脑静等药物治疗。 护理：管道护理，气垫床应用 病情进展 入院第2天:患者神清,言语含糊，右侧肢体肌力1级，HDA示：焦虑8分、抑郁7分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲饮食 入院第3天：生命体征平稳 ，给予言语、吞咽、肢体、膀胱肌功能锻炼（神经肌肉电刺激，空气压力波等） 入院第9天：言语清晰欠流利，HAD评定：焦虑7分，抑郁5分，吞咽功能2级，遵医嘱拔出胃管。右侧肢体肌力2级，留置导尿管通畅，尿液清亮淡黄，继续给予康复训练 入院第13天：遵医嘱拔除留置尿管，患者可自行排尿 入院第15天：患者情绪稳定，言语清晰欠流利，可进软食，右侧肢体肌力3级，遵医嘱通知患者出院，给予出院指导 住院期间阳性体征 查同型半胱氨酸：23.81umol/l 颈动脉彩超示：颈动脉斑块形成；左侧椎动脉血流速度减低 头颅MRI示：左侧基底节区亚急性期脑梗死，脑内多发慢性缺血灶，老年性脑改变 护理查体 护理查体 患者入院第九天： 心电监护示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20 次/分，BP：130/72mmhg 双眼无凝视，眼球无震颤，右鼻唇沟变浅 左侧指鼻试验阴性，右侧无法配合 吞咽功能：2级（少量流食，无呛咳，可拔除胃管） 双侧肢体健反射正常，右侧肢体肌力2级，右侧深浅感觉较左侧减弱 HAD评定：焦虑7分，抑郁5分 护理诊断 1.躯体移动障碍：与脑梗死损伤N引起偏瘫有关 2.营养失调：与机体需要、疾病消耗有关 3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 4.有受伤的危险：与患者肢体肌力下降有关 5.语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 6.潜在并发症：窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关 7.焦虑：与偏瘫失语有关 6.知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关 护理目标 患者病情平稳，无压疮发生，全身皮肤完好 右侧肢体肌力较前好转，无肌肉萎缩及关节畸形发生 吞咽功能：可进少量的流食，无营养不良发生 患者言语较前清晰 患者无跌倒、坠床不良事件发生 患者情绪稳定，HAD评定：焦虑7分，抑郁5分，无焦虑抑郁发生 无泌尿系感染，患者可自行排尿 患者及家属掌握康复锻炼方法 首优护理问题 首优：严密观察病情，保持皮肤完整性，肢体功能位的摆放 护理措施：急性期：严密监测患者生命体征、意识、瞳孔的变化，定时给予翻身拍背，保持皮肤完好，给予肢体功能位摆放，防止肌痉挛及足下垂。患者病情平稳后给予肢体被动锻炼、吞咽、言语及膀胱肌功能锻炼，如：良姿位摆放、Bobath