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一、基本要求 客观、真实、准确、及时、规范 使用中文、通用的外文缩写和医学术语 使用规定的点、线、圈 文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确 书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 实习生或试用期护理人员书写的护理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写 二、书写内容 医嘱单 给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历,保存半年 有皮试医嘱的静脉用药,签字时应注意:相应的静脉输液执行时间要比皮试执行时间至少晚20分钟以上。 入院护理评估表 (一)眉栏 1.职业:应具体到岗位,如工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 2.发病节气:二十四节气 3.入院诊断:填写1~2个主要的中西医诊断病名。 (二)主诉及简要病情 1.主诉:简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间。如: ①上腹部疼痛一月余,加重3天; ②发热、咳嗽、头痛3天; ③右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。 2.简要病情 (1)本次发病的原因(诱因):如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。 (2)主要症状:如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 3.既往史:包括诊断、时间、是否治愈。如:三年前患溃疡性结肠炎,已治愈。 4.生命体征:填写入院当日第一次测量的数据。 (三)四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾,若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。 (四)入院评估表须在入院24小时内完成。 护理记录单 1.适用范围: (1)病危、病重患者 (2)病人出现病情变化,需要监护的患者 (3)无病危、病重但有测BP≥3次/日的患者 (4)转科患者 (5)需要记录出入量的患者 (6)患者出现输液、输血、药物反应时 (7)手术患者(腰麻以上,包括全麻、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等) (8)带入或发生压疮患者 2.记录要求: (1)病危患者每日至少记录1次、病重患者每周至少记录2次,有病情变化随时记录。 (2)新入院病危、病重患者记录:入院原因、时间、方式、专科情况。如有护理特殊情况(如有药物过敏史、皮肤、口腔异常等)需记录。 (3)转科患者护理记录由转出科室护士书写。 (4)病人如在入院时带有压疮或入院后发生压疮,需记录压疮发生的部位、面积、深度,如压疮有好转或恶化应记录,无变化时则一周记录一次,患者出院时记录一次。 (5)手术患者记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、患者意识、生命体征、伤口情况、引流情况、皮肤完整性等。 (6)手术病人术后有病危、病重医嘱的患者先交满4个班次,然后根据病情进行记录。 (7)手术病人术后没有病危、病重医嘱的患者,术后第一天记录1次。 (8)要体现专科特点。优势病种病历要体现出中医护理特点。 (9)护理记录单“日期/时间”记录方式: (10)在书写护理记录时,如在相应的时间段内测量了生命体征,则需同时在护理记录中记录生命体征。 (11)出入量记录:12小时小结即7时到19时,24小时总结即7时到次日7时。统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量××ml”。在记录出入量的12小时小结及总结时,数值上划一横线。 意识:清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 瞳孔。记录大小及反应。反应一栏中“灵敏”用“ ”表示,迟钝用“+”表示,消失用“-”表示。 吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等 患者导管意外危险因素评估单 1、凡有导管患者均需悬挂“防导管滑脱”风险标识。 2、对需使用此单的病危、病重患者每班评估一次,其它的患者每天评估一次。 患者跌倒、坠床危险因素评估单 对需使用此单的患者每周评估一次。 压疮危险因素评估表 根据病情使用Waterlow压疮危险因素评估表评估患者,凡评分得分≥10分患者则有发生压疮的危险。有发生压疮的危险患者: 1、均需悬挂“防压疮”风险标识。 2、翻身卡:如患者不能自行翻身、需协助翻身或能自行翻身但经护士指导后不能做到按时翻身者,需建立翻身卡,护士按时为患者翻身并签字。 输液卡 输液卡的签字要求:
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