急性心衰诊治规范与流程.pptVIP

急性心力衰竭诊治规范与流程 廖晓星 中山大学附属第一医院急诊科 2012年ESC指南主要更新 2012年5月欧洲心脏病学会公布了必威体育精装版的急性和慢性心力衰竭（心衰）诊疗指南（ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012），与前版（2008版）指南相比，主要对以下内容进行了更新： 1. 盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围 2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症 3. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证拓展 4. 冠状动脉血运重建对心功能的影响 5. 心室辅助装置应用进展 6. 瓣膜病的经皮介入治疗 急性心衰的流行病学 急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院的主因 急性心衰的流行病学 20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6% 入院时心功能以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的流行病学 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 急性左心衰竭的常见病因 3. 急性血流动力学障碍 (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)高血压危象 (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)主动脉夹层 (5)心包压塞 (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压 急性左心衰竭的诱发因素 (8) 支气管哮喘发作 (9) 急性肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 (11)应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、β受体阻滞剂等 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血（通常无症状） (14)老年急性舒张功能减退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤 急性心衰的临床分类 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰 （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞 （5）。。。。。。 急性左心衰竭的临床特点 临床急症—需准确评估、诊断和紧急处理 病情危重—如为病程晚期，又有急性发作，常进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡 病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别 治疗困难—如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠佳，需认真分析，调整方案 急性左心衰竭的临床表现 心源性休克： 持续低血压，SBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅≥60 mm Hg，且持续30 min以上 组织低灌注:⑴皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；⑵ 心动过速＞110次/min；⑶尿量显著减少甚至无尿；⑷意识障碍、意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 L·min-1·m-2 急性左心衰竭严重程度分级 急性左心衰竭严重程度分级 急性左心衰竭严重程度分级 急性心衰诊断和评估要点 根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克 BNP/NT-proBNP对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值 急性心力衰竭的药物治疗原则 强心，利尿、扩血管、拮抗神经内分泌 强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管（活性）扩张药物 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后） 正性肌力药物 （1）洋地黄类（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （3）多巴酚丁胺（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐