护理急性心肌梗死讲课.pptVIP

首选有创性治疗 ● 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟 ● STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分级≥3级 ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑 PTCA 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 溶栓治疗 I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。 束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄75岁。 IIb类 ST抬高，时间12～24小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。 III类 ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。 AMI溶栓治疗的禁忌证与注意点 禁忌证 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑的主动脉夹层 注意点/相对禁忌证 入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg） 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。 近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。 不能压迫的血管穿刺（2周）。 近期（2～4周）脏器出血。 曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。 妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史 溶栓剂的使用方法 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。 溶栓治疗有许多限制 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者； 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％； 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发； 且0.3-1％发生颅内出血。 抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 预防和治疗心脏猝停 心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意 预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 ②美托洛尔③ACEI ④积极溶栓,止痛等 ⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗 恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。 *室性心动过速：利多卡因治疗，可用乙胺碘呋酮。 利多卡因1-1.5mg/kg iv. 1-3mg/分 iv drip. *当室性心动过速心率＞150次/分或收缩压＜90mmHg时，需同步直流电复律。 *室颤或持续性、多形性室性心动过速应立即电除颤。 室上性快速心律失常 阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 目前并不推荐常规应用