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脑出血病理生理与治疗 重庆医科大学附二院神内科 胡长林 1 前言 脑出血（intracerebral haemorrhage，ICH）是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。原发性脑出血最常见的类型是长期高血压或淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy）作用下发生病理改变的血管突然破裂所致。 继发性脑出血则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。 2 危险因素： 高血压：最重要可干预的危险因素。》75%的ICH患者病前有高血压。高血压使ICH危险性增高2-6倍，高血压患者不规则服药者是规则服药者2倍。 血清胆固醇：在年龄和高血压等危险因素存在下，胆固醇较低才与ICH发病率增高有关。但治疗高胆固醇血症并不增加出血风险。 饮酒与吸烟：过量饮酒与ICH发病率增高有关，适量饮酒与吸烟不增加ICH危险。 医源性ICH 抗凝剂华法令与ICH危险性增高有关。总的颅内出血率1%/年，其中ICH约占70%，其余是硬膜下血肿。与抗凝强度、年龄,既往缺血性脑血管病有关，强调房颤病人抗凝疗法使卒中危险降低66%，其益处显然大于风险。 大剂量阿斯匹林（每周≧1225mg）与ICH发生率轻度增高有关，常用预防剂量（75-100mg）不会增加ICH的风险。 血栓栓塞性疾病溶栓治疗可并发ICH。心肌梗死溶栓时颅内出血率0.3-0.7%。与药物种类及剂量有关。80%发生于脑实质。脑血栓溶栓并发ICH危险性为6.5%（tPA，3h），与年龄、既往脑血管病和血压升高有关。 3.病理生理学 3.1 高血压性脑出血 高血压→中小穿支动脉中膜脂质透明变性（一种脂肪浸润）→破裂或形成粟粒状微动脉瘤（尚不确定）。 3.2 CAA性脑出血 CAA是由于不可溶的β-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管所致。β-淀粉样蛋白取代了血管中膜平滑肌，使动脉顺应性降低。其与年龄呈指数增长，90岁以上约58%有CAA。CAA伴高血压增加ICH危险性。出血多于皮质或皮质下，体积较大，可扩散至蛛网膜下腔和/或脑室，易复发。 3.3 急性期血肿演化 病态动脉破裂，血液进入周围脑实质形成血肿。血液分隔组织，压迫邻近结构。动态CT显示20%-38%的ICH血肿于发病后36h内增大。体积﹥25cm3的血肿更容易于病后6h内扩大。收缩压与血糖升高是血肿增大的独立危险因素，病后未能安静卧床休息（继续会客、离床活动、情绪激动、远距离搬动等），早期使用大剂量脱水剂，高血压未能控制在安全范围（﹤200/110mmHg）、凝血机制障碍、血管畸形等易致血肿扩大。临床上ICH发病后病人意识障碍进行性加重，应首先想到血肿扩大。 3.4 血肿吸收相关因素 ① 血肿形成后数小时血肿及其周围凝血与抗凝作用强度，凝血作用逐渐减弱，抗凝血作用逐渐增强，有利于血肿松解、吸收；② 血肿及其周围纤溶活性于出血6h后逐渐增强，有利于血肿溶解吸收；③血肿周围吞噬细胞（小胶质细胞、巨噬细胞）增生强度，强度大则血肿吸收快；④ 血肿周围组织毛细血管增生与开放，有利于血肿裂解物的清除。 3.5 继发性脑损伤 ① 脑水肿 CT显示血肿周围有低密度区，MR T2加权像示代表水肿的高讯号带。可能以血管源性脑水肿为主，有人研究表明ICH后血肿周围脑组织AQP4表达明显增强，其与脑水肿程度相平行，提示AQP4参与了出血性脑水肿的发生发展过程，并在出血性脑水肿形成过程中发挥重要作用。更多认为各种损害因素引起血脑屏障破坏所致。 但也有人认为血肿周围存在缺血“半暗带”，脑实质微循环受压或血肿释放代谢产物引起血管收缩所致。这种水肿于ICH后6h即已发生，24-48h达高峰，颅内压增高，血肿占位效应更为明显。特别丘脑出血发生更早、更严重，常继发脑疝致死。 ② 血肿周围带能量代谢障碍 必威体育精装版研究表明 ICH后血肿周围组织在24h后才发生明显的能量代谢衰竭，这不同于缺血性脑血管病，其滞后于脑水肿的发生，其发生机制可能与脑水肿致相关酶的活性减低有关。究其原因在24h内之早期葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表达增加以增强糖的供给和利用，可短崭维持能量代谢的进行，﹥24h后由于H+-ATPase在基因水平表达的减低，致蛋白合成减少，酶活性降低，最终导致能量代谢衰竭。在这一靶点上进行干与，可能会成为有效治疗。 ③细胞死亡 有两种形式，其一血肿中央组织细胞坏死，不可逆。其二血肿周围组织细胞程序性死亡即凋亡。这是由于缺血激发凋亡基因的表达，引起链式反应，Fos、Jun、Bax 特别Caspase-3的表达增强，使细胞必然走向死亡。其中其他各种有害因素如自由基、兴奋毒性、细胞内钙超载，能量衰竭、炎性损害