中医护理病历书写规范.pptxVIP

中医护理病历书写规范;内涵;意义;意义;第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容： （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录 等病历资料原件； （二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录等病历资料原件； （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资 料原件； ;作用;书写;书写总则;基本要求;基本要求;基本要求;基本要求;个体书写;体温单; 入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。 死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。 这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。;存在问题;医嘱单;医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依 据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可 执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可 执行，抢救结束后请医生及时补开电子医嘱， 护士则应仔细查对并及时执行，任何漏记、误 记和签字不及时都是不允许的。 ;住院患者首次评估单;健康教育实施单; 谢谢聆听