α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识.pptVIP

LOGO www.PPTOK.com www.PPTOK.com * α１ 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识 张浩 2017.03.31 总 论 α１肾上腺素能受体（α１-AR）激动剂（以下简称α１激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（GDFT）策略。与此同时，仍有部分患者需要给予 α１ 激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在 ＧＤＦＴ 基础上限制性液体管理，改善患者的术后转归。中华医学会麻醉学分会 α１ 激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于 α１ 激动剂围术期规范化应用专家共识。 发表在临床麻醉学杂志2017年2月第33卷第2期 药理学特点 药理学特点 药理学特点 药理学特点 药理学特点 去甲肾上腺素同时激动 α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物。 麻黄碱为间接 α及β激动剂，促进儿茶酚胺类神经递质释放。升高血压的同时增加心率和心室收缩力，显著增加心肌耗氧。麻黄碱作用时间长，不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者，并且反复使用易出现快速耐受。 临床适用情况 麻醉相关的微循环障碍 手术所致炎症反应 低血压 围术期急性脏器损伤及远期死亡率 组织灌注压不足 α1激动剂 排除容量绝对不足或者低心输出量的情况下 临床适用情况 目前加速康复外科（ＥＲＡＳ）在外科手术中开展较广，主要集中于轻症、中小手术患者，强调整个围术期阶段容量管理，极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿。而在危重症患者中，ＧＤＦＴ 也强调要维持适当的有效血管内血量。通过降低并发症等综合作用达到加速患者术后康复的目的。事实上无论是哪种类型的患者和手术，α1激动剂联合适当的容量管理（ＧＤＦＴ），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后。 围术期使用原则和注意事项 围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用 α１ 激动剂。 使用 α１ 激动剂前必须充分评估有效循环血量，尽量配合ＧＤＦＴ达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的 α激动剂仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，避免使用过度带来的危害。 围术期使用原则和注意事项 有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的 α１ 激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用 α１ 激动剂维持肾脏灌注压。 α１－ＡＲ的分布和密度决定了不同部位血管对 α１ 激动剂收缩反应不同。对于冠状动脉严重狭窄的患者，甲氧明有潜在的维持冠脉血流量，避免冠脉过度收缩的作用。 围术期使用原则和注意事项 全麻诱导时，预防性酌情使用 α１ 激动剂并联合 ＧＤＦＴ更易维持血流动力学稳定。避免高危患者诱导后的低血压状态，又可以避免容量不足或容量超负荷。麻醉同时可持续给予 α１ 激动剂，同时结合容量管理。 对于左心或右心后负荷升高后，可能会引起严重后果的循环障碍患者，单独使用 α１ 激动剂需谨慎。 除麻黄碱外，α1激动剂多为超短效药物，常需连续输注维持血药浓度。持续输注时应遵循小剂量开始，逐渐滴定原则。给药时应密切注意血压变化，最好在连续血压监测下进行。 常用方法和推荐剂量 预防性给药避免麻醉后低血压 表2 常用α1激动剂推荐剂量 注：建议由中心静脉给予去甲肾上腺素 药物 持续泵注 单次推注 甲氧明 1.5-4.0μg/kg/min 1-2mg 去氧肾上腺素 0.5-5.0μg/kg/min 25-100μg 去甲肾上腺素 0.05-0.1μg/kg/min 4-8μg 常用方法和推荐剂量 图1 术中启用α1激动剂一般流程图 在老年手术患者的围术期应用 老年患者由于脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退。特别是静脉容量血管系统调节能力