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直肠肛管疾病 一.解剖生理与外科临床 一）解剖 1.直肠：①范围及走向：上段直肠（腹腔内）下段直肠（腹腔外）直肠膀胱凹陷、直肠子宫陷凹、直肠指诊、穿刺、切开引流与上述解剖的关系。 ②直肠黏膜： 形成了直肠瓣、 肛瘘、肛瓣、 肛窦、肛乳头、 齿状线 （见图40-1） ③淋巴 以齿状线分为上、下两组。 上组三个方向：a 向上→肠系膜下A旁L b 向两侧→直肠下A旁L→髂内L c 向下→肛管A、阴部内A旁L→髂内L 下组两个方向：a 向下→腹股沟浅L→髂外L b 向周围→闭孔A旁L→髂内L 上下组有吻合支。 意义：指导手术时淋巴结清扫。直肠癌可有腹股沟淋巴转移（诊断及判断预后） ④神经 齿状线上： 交感N－骶前N－精囊、前列腺收缩。 副交感N－a 调节直肠功能,愈向下端愈明显 b 排尿和阴茎勃起(勃起N) 齿状线下：躯体N－a 肛直肠下N－疼痛敏感区  二)肛门视诊 直肠观察肛门四周病变,判断病变性质。 三)直肠指诊 1、简单而重要的临床检查方法 2、一般步骤 ①戴手套、涂油 ②测试肛管括约肌的松紧度 ③检查肛管、直肠内的病变 ④必要时加双合诊 ⑤拔出手指检查指套 3、常见病变 ①痔、瘘、息肉等良性病变 ②肛管、直肠癌：75%的直肠癌可在直肠指诊时被发现;直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。 ③直肠外： a 生理性的：前列腺(男) 子宫颈(女) b常见疾病：盆腔炎、前列腺肥大及炎症、附件炎、骶前肿瘤等。四)各种内镜检查： 包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜(临床应用广泛)五)影象学检查： 主要有x线钡剂灌肠或气钡双重造影、CT及MRI等。 三、直肠肛管周围脓肿： 一）概念：直肠、肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。 二）病因、病理： 1、病因：常为继发性病变，主要继发于 ①肛腺感染（继发于肛窦炎） ②肛周皮肤感染、损伤、肛裂痔、医源性、尾骨骨髓炎等。    2、病理： ①肛提肌 上脓肿 ：骨盆直肠 间隙脓肿、 直肠后间 隙脓肿、 高位肌间脓肿 （见图） ②肛提肌 下脓肿： 见图  四.肛瘘 一)概念：肛门周围肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成,常见于青壮年男性。 二)病因和病理： 1、病因：大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,少部分可由TB、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、外伤感染等引起2、病理：内口、外口、瘘管组成。瘘管为炎性肉芽组织及反应性的致密纤维组织包饶腔内可上皮化。 三) 分类： 1、按瘘管位置高低分类(以肛管直肠环为界) ① 低位肛瘘：单纯性：只有一个瘘管 复杂性：多个瘘管和瘘口 ② 高位肛瘘：单纯性 复杂性 。 2、 按瘘管和括约肌的关系分类 ① 肛管括约肌间型 (70%) ② 经肛管括约肌型 ③ 肛管括约肌上型 (4%) ④ 肛管括约肌外型 (1%)?????? 四) 临床特点： 1、有瘘口并有液性东西流出是主要表现。 2、外口“愈合”后引起脓肿出现相应症状。 3、反复发作为其重要特点。 五）诊断：确定内口位置对明确诊断肛瘘非常重要。 主要方法有：①直腸指诊。②美兰观察。③碘油造影。 六）治疗： 1、 肛瘘不能自愈