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含脂肪肝脏占位的鉴别诊断 韩宗文 一般情况： 不含有脂肪病变的病灶：肝血管瘤、局灶性结节增生、肝细胞癌（多数）、转移性肿瘤。 含有成熟脂肪组织的病变：肝脏脂肪瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺髓样脂肪瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤 发生脂肪变性（脂滴） （二.） 肝肿瘤的特征 综述 良性的含脂性病变有： FNH 脂肪瘤， 血管平滑肌脂肪瘤局灶性或弥漫性肝内脂肪浸润， 手术后网膜填塞形成的假肿瘤， 肝细胞腺瘤， 囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipoma of the Glisson capsule）， 朗格汉斯组织细胞增生症的黄色瘤（xanthomatous lesions in Langerhans cell histiocytosis.）， 肝脏肾上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor） 综述 恶性的含脂性病变有 HCC 原发及转移性脂肪肉瘤 肝转移瘤 （部分） 影像技术 超声上是高回声的，在某些区域是低回声，可以有声影 。 CT上脂肪成分的CT值为－10～－100HU。 MR，脂肪在T1WI上为高信号。脂肪抑制序列（细胞外脂肪），以及化学移位成像的反相位GRE 序列是低信号（细胞内脂肪）。 CT MRI 良性病变 （1）肝脏脂肪变性（steatosis） 典型表现是韧带周围或者门脉系统周围－－脂肪变性。通过病变的位置分布以及 从其内部穿过的，不变行的血管，可以很好的诊断。当然，多发结节性的脂肪变性可以类似转移瘤。 图1和2是局灶性脂肪变性 （2）多发结节性的肝脏脂肪变性 A同相位T1WIGRE序列，肝内多发稍高信号病灶。B反相位T1WIGRE序列，成为低信号。 （3）肝脏手术后的假肿瘤（网膜添塞） （4）肝细胞腺瘤 在CT上，7％可见脂肪成分。在MRI上，35％～77％可见脂肪成分。 典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。 超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。 A同相位T1WIGRE序列。B反相位T1WIGRE序列。C大体切片显示出血。D腺瘤细胞的胞质内可见脂肪空泡－－腺瘤的脂肪可以在细胞内，也可以在细胞外  多发的腺瘤CT表现，显示细胞外沉积的，肉眼可见的脂肪成分 （5）局灶性结节增生（FNH） FNH内部脂肪成分极少见，散在分布。 不是真正的肿瘤，不会恶变，可不行手术治疗。被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应,肝脏的正常成分都存在但也含有异常组织。肿瘤周围可以有脂肪变－－肿瘤压迫周围肝脏造成缺氧，或者机制未明的肿瘤相关副作用 。 约86％～95％的肿瘤见于30～40岁的妇女，约20％为多发。口服避孕药可促进FNH的生长但并非其发生的真正原因。 a为增强T1WIMRb为轴位反相位T1WI显示散在的肿瘤外围低信号灶。 HE染色显示细胞内脂肪空泡 （6）肝脏脂肪瘤 内部为成熟的脂肪组织。超声为均匀高回声   （7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）  肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性肿瘤。它是由不同含量的脂肪组织、平滑肌和异常血管组成，具有一定特征性影像学表现。 肝脏血管平滑肌脂肪瘤可与肾脏血管平滑肌脂肪瘤伴发。发生于肾脏的AML有20％患者合并结节性硬化。发生于肝脏的AML有6％的患者合并有结节性硬化。在影像学上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，术前可做出定性诊断，但因瘤内所含脂肪、平滑肌及异常血管的比例不同，具有不同的影像学表现。 大体病理通常见肿块为球形，质较软，呈淡黄色或灰色，可伴有灶性出血坏死，多无包膜。光镜下，典型血管平滑肌脂肪瘤由异常厚壁血管、平滑肌细胞和成熟脂肪组织构成，可伴有髓外造血组织。其中平滑肌细胞可呈梭形或上皮样细胞形态，常以上皮样细胞为主，呈多边形，胞浆丰富，伊红色或透明，有时含有色素颗粒。细胞核可出现显著的异型性，并见多核巨细胞，核仁明显。瘤细胞可成片或成团分布或形成梁索状，并有血窦分隔。多形性上皮平滑肌细胞是病理诊断上的难点，常误诊为肝细胞癌或腺癌。 根据瘤内脂肪含量的不同分为四型 混合型（mixed）脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat）肌瘤型（myomatous≤10％fat）血管瘤型（angiomatous） 肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学特点主要取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所占的比例。肿瘤内存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现之一。 肝血管平滑肌脂肪瘤的3 种组成部分在肿瘤中有的可明确区分。通常,当脂肪含量稍多时，影像上可显示其特征。以脂肪为主(脂瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，应注意与脂肪瘤或脂肪肉瘤相鉴别。当以异常血管为主时，影像学表现与肝血管瘤有些类似之处。50％的肝