急性胰腺炎诊断与严重程度评估.pptVIP

急性胰腺炎病人的检查计划 第三阶段： 病毒研究，a1抗胰蛋白酶活性，自身免疫标志物 胰液、胆汁细胞学检查 胰腺功能测定：胰泌素刺激试验以除外慢性胰腺炎 研究性检查： 遗传学研究：阳离子胰蛋白酶原基因突变 CFIR突变、SPINK1突变 CFIR:囊性纤维化跨膜转录调节酶 SPINK1:丝氨酸蛋白酶抑制物Kazal 1 型 临床医生的共同追求 上医治未病 中医治病初 下医治病重 * * 重症急性胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高。 如何早期识别病情轻重，准确判断疾病预后，从而进行有效治疗一直是临床医生不懈的追求 * * 腹痛是大多数患者的首发症状。中上腹的急性腹痛，起初不甚剧烈。短期内疼痛加剧，表现为为持续性胀痛，伴阵发性绞痛样加重，并向左腰背部放射。腹痛难以忍受、烦躁不安，患者常弯腰坐起、身体前倾以缓解腹痛。疼痛可以弥漫致全腹，提示病情较重。发病的突然性不如内脏穿孔。典型的胆石症相关的急性胰腺炎腹痛发生前12小时内常有暴食历史，而酒精相关性胰腺炎则在腹痛发生前48小时内有过量饮食或醉酒史。 重症患者可出现麻痹性肠梗阻而表现为严重的腹胀。其严重性可以超过腹痛对患者的困扰。 重症患者表现为频繁剧烈的呕吐。吐后腹痛不缓解是其重要特点。 全身症状：循环、呼吸、肾脏等。四肢湿冷.烦躁不安.口干.尿量减少.呼吸困难.心累气紧等不同程度的休克和多器官功能不全的临床表现 少见并发症：视网膜后动脉阻滞致普尔夏氏视网膜病变，临床表现为视力突然丧失、脱脂棉样外观和眼底渗出。 横结肠坏死为致命并发症。 * --由于疾病的严重程度不同，所表现出来的体征程度也不同。轻型病例的体检发现可能非常有限，而重症病例又可能以休克、意识障碍为主，导致有些体征难以确定。 --中度肌紧张常见，但难见到病人出现腹肌强制即板状腹。 --腹胀程度视病变严重程度而不同，中度腹胀常见。重症可见严重腹胀，甚至出现腹腔高压综合征。腹胀是腹腔内及腹膜后大量渗液及肠麻痹的结果，肠麻痹通常为腹膜后出血坏死及炎症激惹所致。 --重症患者出现全腹膜炎的体征但仍以中上腹为主.肠鸣音减弱或消失；严重者腰肋部可见肿胀和皮下水肿。 --有无弥漫性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等； --左腰肋部压痛和肿胀则是胰腺炎较为特异的体征。 --非常严重的胰腺病变发生的胰腺出血，血液进入腹膜后，可以产生两种重症胰腺炎特异的体征即Turner征和Cullen征。是病情严重的重要信号。其原因是腹膜后出血，与富含胰酶的渗出液混合通过腹壁肌间隙进入腰肋部或由镰状韧带到达脐周的结果。发生率仅1-3%，但提示病情严重，病死率可达30%。 --细致体检可发现约1/3的病人有左胸积液或左膈升高的体征或证据。 * --大多数患者在疾病症状出现24小时内可检测到高淀粉酶血症，通常在接下来的7天内恢复正常。 -- * 假阳性：过去报告在急腹症中几乎25%的淀粉酶升高与急性胰腺炎无关。最常见的有：消化道溃疡穿孔、胆道疾病、肠梗阻和系膜血管栓塞等。另外腹腔外的疾病要注意糖尿病酮症酸中毒。 --假阴性：急性胰腺炎患者中只有90%有血淀粉酶升高。①胰腺坏死严重或原本存在胰腺病变，发病时不能产生和释放足够的淀粉酶入血；②高脂血症时，淀粉酶的活性受到抑制，影响检测。 --通常情况下，循环血中淀粉酶P型同工酶占40%，S型同工酶占60%。因此，高淀粉酶血症时，P型淀粉酶并不升高，几乎可以排除胰腺炎的诊断。 * 据报告急腹症中消化道穿孔并发低血钙较为常见，诊断中如能排除消化道穿孔，则对确诊更有价值。 * 增强CT是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95％以上。增强CT不仅能了解病变的部位、范围、胰外受累情况、胰腺局部并发症如胰腺假性囊肿胰腺脓肿等情况，而且是病情程度和预后判断的重要手段。 * * * 大多数情况下，只要考虑到本病的可能，注意到收集相应病史、仔细查体和作相应的生化和影像学检查，是可以做出正确诊断的。在缺乏高敏感性和高特异性诊断工具条件时，应强调详细收集病史、仔细和全面查体，这在最初的诊断中有关键作用。 多项研究显示无菌性坏死和感染性坏死的Ranson评分无差异。 * * * 危重病人的预后取决于所患疾病的严重程度和抗病能力的储备情况。前者表现为生理紊乱，后者主要由年龄和既往的健康状况来反映。 * A-aDO2是指肺泡和动脉氧分压之间的差值，是判断氧弥散能力的一个重要指标，是反应肺换气的指标，是判断血液从肺泡摄取氧能力的指标。　正常A-aDO2一般约为6mm