呼吸系统疾病与麻醉(薛张刚).pptVIP

呼吸系统疾病患者术前评估及处理 上海市中山医院麻醉科 薛张纲 术前呼吸功能评估的意义 术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后的重要原因之一 对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善。 PPCs的病理生理机制 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢对呼吸的控制削弱 膈肌功能受损 肺保护机制削弱 影响术后肺功能的因素 影响术后肺功能的患者因素 内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善 年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态 外源性因素：可在短时间内纠正或改善 吸烟、感染、可控制的心脏疾病 术前已经存在的病理生理状态 限制性通气功能障碍 restrictive ventilatory defects, RVDs 阻塞性通气功能障碍 obstructive ventilatory defects, OVDs 限制性通气功能障碍 内源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚 肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等 外源性：有效肺泡容积下降 脊柱或胸廓畸形 阻塞性通气功能障碍 占呼吸系统疾病患者的大多数 以肺泡萎陷障碍为特征 主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流比例失调 阻塞性通气功能障碍 慢阻肺（COPD）：小气道的炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍 肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合 哮喘：为发作性，以增强的细支气管哮鸣音为特征 影响术后肺功能的手术因素 手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。 其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。 影响术后肺功能的麻醉因素 局部麻醉和神经阻滞较为安全 椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响 椎管内麻醉对呼吸功能的影响 蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌 硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强 如发生全脊麻影响巨大。 如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢 对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道 椎管内麻醉对呼吸功能的影响 对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率 腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs的发生与全麻无明显差别 全身麻醉对呼吸功能的影响 使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷 抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能 使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差 残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气 全身麻醉的影响 其它因素 术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导 残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激 PPCs的定义 至今尚未统一 术后SaO2 90%，呼吸频率 8次/分，PaCO2 50 mmHg 伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。 潜在的可以增加PPCs的因素 各因素对PPCs发生率的影响 上腹部手术PPCs的发生率增加1倍 长期吸烟及COPD患者增加2倍 膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍 常见的PPCs 感染：肺炎、支气管炎 由于 FRC及TLC的下降，肺内分流增加，肺泡–动脉氧分压差增大 病人为代偿胸廓顺应性下降采用浅快呼吸方式，而易导致呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰 吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物 常见的PPCs 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质 判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划 术前肺功能评估方法的要求 临床对呼吸功能评估方法的要求 简便 客观 便于医患双方共同掌握 能够预示结局 肺功能评估步骤 病史与体检 –—占明确主导地位 ASA 1 ~ 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验 胸部平片 呼吸功能检查 病史与体检 病史 现病史 既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况 体检 可较早发现异常体征，与病史相结合可对患者呼吸功能有初步了解，指导进一步检查。 X线胸部平片和CT检查 最常用的肺部检查手段之一 在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体征，对治疗方案影响不大 对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有治疗史者作为常规 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 呼吸动