丙戊酸钠脑病.pptVIP

丙戊酸钠脑病 丙戊酸钠脑病 丙戊酸钠(valproate，VPA)为一线抗癫痫药物，在临床中应用广泛。 丙戊酸钠脑病自1979年就有报道，多因伴有血氨增高，故称为丙戊酸钠相关性高血氨症脑病(valproate—induced hyperammonemicencephalopathy，VHE) 发病时间 VHE临床特点VHE是VPA少见的一种副作用，发生率不详。 通常在VPA治疗后几天到几周内出现，也有报道用药20年后发生。 临床表现 主要临床表现为急性或亚急性的意识水平降低，意识模糊，甚至昏迷，有的表现为食欲降低、呕吐、眩晕、局灶性神经功能缺损、扑翼样震颤及木僵等，可有癫痫发作频率增加和(或)形式改变。 绝大多数病例伴有血氨增高，一般增高4倍以上，但无肝功能损害的证据 。 脑电图 、MR表现 脑电图特点为弥漫性慢波，主要为θ波和δ波，可有癫痫样放电增加，偶尔有三相波出现 。 MR表现有对称的额叶、颞叶和岛叶皮层T2高信号，增强前后T1 未见明显异常，还有报道双侧苍白球和小脑白质T2 高信号。 病理生理 VHE与VPA的每日剂量、治疗持续时间或血浆浓度均无明显关系。 VHE的意识障碍被认为与血氨增高，以及与血氨相关的VPA抑制皮层作用放大有关。脑内氨浓度增高引起星形胶质细胞对谷氨酸再摄取被抑制，星形胶质细胞肿胀，导致脑水肿，出现脑病症状 。 病理生理 但VHE严重程度与血氨增高程度无明显关联。 有人推测即使血氨正常但脑内氨浓度可能仍较高。 高血氨的发生机制 高血氨的发生机制：VPA抑制氨基甲酰磷酸合成酶1(CPS 1)的活性，后者为尿素循环的第一个催化酶，这就导致氨利用度降低，血氨升高。 另一个可能的机制是VPA减少肝脏肉毒碱的水平，使得肉毒碱的合成被抑制和肾脏排泄增加。这种结果引起脂肪酸β氧化减少，代偿性的氨基酸氧化增加和随后多余的氮的产生 。 VPA诱发高血氨的危险因素 尿素循环的酶缺乏。 素食、感染、外伤、怀孕。 联合用药：妥泰、苯巴比妥、卡马西平、唑尼沙胺、拉莫三嗪、氯硝西泮或地西泮等 。 妥吡酯(TPM) TMP是一弱碳酸酐酶抑制剂或能抑制谷氨酰胺合成酶，肾结石即可能是TPM抑制碳酸酐酶所致。碳酸酐酶抑制可以降低肝线粒体尿素合成使血氨增高，因为肝脏碳酸酐酶活性降低能损害氨甲酰磷酸合成时HCO 一的供给。 此外，重复给与TPM可以抑制大脑谷氨酰胺合成酶，而该酶是脑氨的解毒酶，它可以将谷氨酸和氨转化成谷氨酰氨。因此，TPM对碳酸酐酶及大脑谷氨酰胺合成酶的抑制，有助于高血氨的形成，并易化VPA／TPM脑病的发生。 警示 国内目前VHE不足1O例，原因之一为本病发病率低，另外有可能是临床医生对此病认识不足。接受VPA治疗的患者出现反应迟钝，烦躁等精神行为异常，应早期识别，任何形式的意识障碍均需警惕VHE可能。 * *